Form model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 2 SEBERIDA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Lintas Timur , Kelesa, Kec. Seberida, Kab. Indragiri Hulu
INSTANSI INDUK : SMA NEGERI 2 SEBERIDA
BENDAHARA / PEMBUAT DAFTAR GAJI : .............................................................
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : IRMA HARDIAN PUTRI, S.Pd
2. NIP : 199305032023212042
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : .............................................................
4. TMT Golongan (Ruang) : .............................................................
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pekanbaru, 03 Mei 1993
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Agama / WNI
8. Alamat : Jalan : Jalan : Blok A Titian Resak
RT / RW (RK) : 020/005
Desa (Kelurahan) : Pangkalan Kasai
Kecamatan : Seberida
Kabupaten / Kotamadya : Indragiri Hulu
9. T.M.T Capeg : .............................................................
10. Jenis Kepegawaian : .............................................................
11. Status Kepegawaian : .............................................................
12. Digaji menurut (PP / SK) : .............................................................
13. Besarnya Penghasilan : .............................................................
14. Jabatan Struktril / Fungsi : .............................................................
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : .............................................................
16. S.K. Terakhir yang di miliki : .............................................................
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI Pekanbaru, 27 Januari 2023

Atasan langsung, Pegawai yang bersangkutan,

.................................................... ....................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperuntukan pada daerah Tk. I/II
- dpk . I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperuntukan; dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI/
TEMPAT TANGGAL PENGHASILAN/
NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P. / N.I.K PEKERJAAN SUAMI
LAHIR PERKAWINAN BULAN
KE

01. FITRAH ALFIANDRI BANGKINANG 18 MARET 1993 - WIRASWASTA 06 FEBRUARI 2021 1 2.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
DARI DAPAT/ SUDAH / BELUM MASIH/ PUTUSAN
STATUS JENIS
NO. ANAK-ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI/ TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ SEK./KULIAH (KHUSUS Aa)

01. PEKANBARU ANAK

KANDU 1 LAKI-LAKI BELUM BELUM TIDAK
NG