PEMERINTAH KOTA BEKASI

BADAN PENGELOLAAN KEKAYAAN

ASET DAERAH
Jl. Ir.H.Juanda No. 100 Telp 8801227-0010119 Fax 88342723
BEKASI

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pangeran Jayakarta, Harapan Mulya, Medan Satria
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA BEKASI
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BPKAD
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P. *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan Ruang :
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *)3 :
6. Jenis kelamin :
7. Agama :
8. Alamat Lengkap :
RT/RW (RK) :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
9. Jenis Kepegawaian *)4 :
10. Status Kepegawaian *)5 : Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti luar
tanggungan Negara (perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula).
11. Digaji menurut PP 25/2015
- SK dari/tgl/Nomor *)6 :

- Gaji Pokok : Rp.,-

- Terhitung mulai berlaku :
12. Besarnya Penghasilan : Rp.,-
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga tertanggung :
15. Masa Kerja Golongan :
16. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :

*). 1. Instansi Induk ialah asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*). 2. Istilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan Ruang.
*). 4. Jenis Kepegawaian (coret yang tidak perlu).
*). 5. Status Kepegawaian (coret yang tidak perlu).
*). 6. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANDA TANGAN
NO NAMA SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN SUAMI KE PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI
1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji;
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri(at), Anak Angkat (aa) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji;

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU PENGADILAN (Khusus
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
Anak Angkat)
1
2

C. SPESIMEN – PEGAWAI
TANDA - TANGAN PARAF
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bekasi, Januari 2021

Mengetahui/Mengesahkan :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi Pegawai yang bersangkutan,

TANTI ROHILAWATI, SKM., M.Kes

NIP. 19641028 198803 2 006 NIP.