Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Perintis Kemerdekaan Kab. Cianjur No. 3 Telp. (0263) 281331 Cianjur 43285

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SDN SUKAMANAH 3
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.KH.SALEH KP.KABANDUNGAN
: DS.SINDANGASIH KEC.KARANGTENGAH
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUTAN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : ANINDYA RAHMAT SETYADI S.St

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : NENDEH S.Pd

2. NIP : 197603152021212003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : AHLI PERTAMA/1X
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 Maret 2021
5. Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR,15 Maret 1976
6. Jenis kelamin**) : WANITA
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL.KH.SALEH KP.SALIMUT
RT/RW :001/004
Desa (Kelurahan) :SUKAMANAH
Kecamatan :KARANGTENGAH
Kabupaten/Kotamadya CIANJUR
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD.I/PNSD.I dpb II/PNSD dpk.II/PNSD II/PNS dpb.inst.lain
(swasta)/PNS dpk inst.lain (swasta)/PNSD dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar
Tanggungan negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) :
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3.722.300
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU KELAS
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16 SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Mengesahkan : Cianjur, 02 Januari 2023

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

MH.HOLILUDIN,S.Pd NENDEH,S.Pd
NIP :197108192007011005 NIP : 197603152021212003

Catatan :
8) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
Langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpb. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TANGGAL PENGAHSILAN/
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTRI/SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN

STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTRI/SU KELAM TIDAK PENGADILAN
ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
(KHUSUS aa)
AMI KE IN TUNJ
1 -

2 TIDAK -

3 -

4 - -