PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SEKRETARIS DAERAH
Jl. Raya By Pass Bojongkoneng No. 254 Kabupaten Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.TASIKMALAYA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. DALEM WIRAWANGSA KM1.2 MANGUNREJA KAB.TASIKMALAYA
INSTANSI INDUK *)1 : PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.TASIKMALAYA
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : AWAL NUROCHMAN, S.Pd.
2. N.I.P.*)2 : 19920316 202221 1 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 16 Maret 1992
4. Pangkat/Golongan/Ruang : IX
5. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Bupati Tasikmalaya / 22 Maret 2022 / 813 / Kep.90-BKPSDM/2022
- terhitung mulai*: 01 April 2022
6. Jenis Kelamin : Laki-laki /Peremmpuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp Cihampang
RT/RW (RK) : 001/006
Desa (Kelurahan) : Pasirhuni
Kecamatan : Ciawi
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
1. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk
II/PNSD. I/PNSD.I dpb II/PNSD. I dpk. II ASN PPPKD.II
PNS.dpb.Inst. lain (swas- ta) / PNS.dpk.Inst.lain(swasta)/PNSD
dpb.Pusat/PNSD. dpk.Pusat**)
2. Status Kepegawaian : Capeg./Peg.Tetap/MPP/Pen Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti luar tanggungan
Negara ( Perusahaan Daerah )/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula).
3. Digaji menurut PP. No. 98/2022 dengan
4. SK. Dari/tgl./Nomor *)4 : Bupati Tasikmalaya / 22 Maret 2022 / 813 / Kep.90-BKPSDM/2022
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
- Terhitung mulai berlaku : 01 April 2022
- Besarnya penghasilan :-
5. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama / Guru Penjasorkes
6. Jumlah Keluarga tertanggung :-
7. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
8. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP. yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**)- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
- dpb. diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TANDA
NAMA TEMPAT/TGL. PEKERJAA TGL. ISTERI/SUAMI PENGHASILA
NO NIP TANGAN
ISTERI/SUAMI LAHIR N KAWIN KE N
ISTERI/SUAMI
1. - - - - - - - -

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri da masuk dalam daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji.
PUTUSAN
PENGADILAN
TEMPAT/TGL. STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU (KHUSUS
LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
ANAK
ANGKAT)
1. - - - - - - - -
2. - - - - - - - -

C. SPECIMEN – PEGAWAI Tanda Tangan Paraf

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Tasikmalaya, Januari 2022

Kepala SD Negeri 3 Ciawi, Pegawai yang bersangkutan,

TOTO RIHANTO, S.Pd., MM.Pd. AWAL NUROCHMAN, S.Pd.

NIP. 196301011984101008 NI PPPK. 19920316 202221 1 001