Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Skumptk KP4

    Diunggah oleh

    Sanda Adhita Guswindar
    22 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORMAT SKUMPTK KP4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan2 halaman

    Format Skumptk KP4

    Diunggah oleh

    Sanda Adhita Guswindar

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

    DINAS KESEHATAN
    Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang – Cisarua KM 2 – Ngamprah
    Email: Dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website: www.bandungbaratkab.go.id
    Telp. (022) 27010103 Kode Pos 40552

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
    NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN
    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang –
    Cisarua KM.2 – Ngamprah
    INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
    PEMBUAT DAFTAR GAJI : DPPKAD Kabupaten Bandung Barat
    I. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : SANDA ADHITA GUSWINDAR
    2. N I P : 199005312020121004
    3. Tempat / Tanggal Lahir : BALIKPAPAN / 31 MEI 1990
    4. Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA TK. 1 / III/B
    5. Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
    6. SK. Dari / Tanggal / Nomor / : BUPATI BANDUNG BARAT / 30 NOVEMBER 2020 /
    NOMOR : 813/Kep.471-BKPSDM/2020
    Terhitung mulai tanggal : 1 DESEMBER 2020
    7. Jenis Kelamin : Laki-laki
    8. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
    9. Alamat Lengkap : Jalan : WANGSAMALELA NO.52, KBP
    RT / RW : -/-
    Desa / Kelurahan : JAYAMEKAR
    Kecamatan : PADALARANG
    Kabupaten / Kota : KAB. BANDUNG BARAT
    10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/
    PNSP dpk. II/PNSD I/ PNSD I dpb. II/PNSD I dpk. II/
    PNSD II /PNS dpb Inst. Lain (swasta)/PNS dpk Inst.
    lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat **)
    11. Status Kepegawaian : Capeg /Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
    Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Semen-
    tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk
    Jabatan Semula)
    12. Digaji menurut PP : No. 30 Tahun 2015
    13. SK. Dari/Tgl/Nomor : BUPATI BANDUNG BARAT / 30 NOVEMBER 2020 /
    NOMOR : 813/Kep.471-BKPSDM/2020
    - Gaji Pokok : 80 % X Rp. 2.688.500 = Rp. 2.150.800
    - Terhitung mulai berlaku : 1 DESEMBER 2020
    14. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.150.800
    15. Jabatan struktural/fungsional : Jabatan Fungsional Tertentu
    16. Jumlah Keluarga tertanggung : 3 Orang
    17. Masa Kerja Golongan : 0 TAHUN 0 BULAN
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 TAHUN 0 BULAN
    Ngamprah, 28 Januari 2021

    dr. Sanda Adhita Guswindar


    NIP. 199005312020121004
    II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
    A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

    TANDA
    TGL ISTRI/SUAMI KE
    NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN TANGAN
    KAWIN :
    ISTRI/SUAMI
    1. SALLY RAKADEWI UTAMI CIMAHI / 19-07-1990 DOKTER - 25-01-2015 1 -

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)


    Mempunyai anak –anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
    - Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
    - Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji.

    PUTUSAN
    NAMA
    TEMPAT/TGL STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
    NO NAMA ANAK AYAH/IB
    LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
    U
    angkat)
    1 KAAFI ADITYARAMA BANDUNG / AK SANDA / LAKI LAKI DAPAT SEKOLAH -
    GUSWINDAR 01-11-2015 SALLY
    2 NABILLA BANDUNG / AK SANDA / PEREMPUAN DAPAT BELUM SEKOLAH -
    ARKADEWIJAYATI 05-09-2020 SALLY
    GUSWINDAR

    C. SPESIMEN – PEGAWAI Pas TANDA TANGAN PARAF


    Photo
    (2X3)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
    berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui, Ngamprah, 28 Januari 2021

    dr. Sanda Adhita Guswindar


    NIP. 199005312020121004

    Anda mungkin juga menyukai