75

Format Model D.K

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselboard (022) 4264944, 4264973 BANDUNG (40171)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA I N S T A N S I : SMK/SMA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : KAS PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P*)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. SK dari/Tanggal/Nomor :
- Terhitung mulai *)3 :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat :
RT/RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya : Kabupaten Bekasi
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD II/PNS.dpk.II/PNSD.I dpb.II/PNSD.I dpk.II/PNSD II/
PNS.dpk.II/PNSD.I dpb.II/PNSD.I dpk.II/PNSD II/PNS.dpb.Inst.Lain
(swasta)/PNS.dpk.Inst.Lain (swasta)/PNSD.dpb.Pusat/PNSD
dpk.Pusat.
10. Status Kepegawaian : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang.Tunggu/Peg.Soorsing/ Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan semula)
11. Digaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor*)4 :

- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan : Fungsional / Guru
Struktural/Fungsional
14. Jumlah keluarga tertanggung :
15. Masa Kerja Golongan :
16. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
*). 1 Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan Kepegawaian
. secara langsung maupun tidak langsung.
*). 2 Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
.
*). 3 Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang).
.
*). 4 Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
.
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
- dbk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
- dbk. = diperbantukan, dbk. = dipekerjakan.
***). Coret yang tidak perlu
KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTRI/SUAMI PENGHASILAN TANDA
KE TANGAN
ISTRI/SUAMI

1.

ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Daftar Gaji.
PUTUSAN
STAT
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR US NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
ANAK
Angkat)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

SPESIMEN–PEGAWAI PARAF

Pas Photo TANDA – TANGAN

3x4

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang - undang yang
berlaku, dan mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : BEKASI, 30 Juni 2020

Kepala SMK/SMA Pegawai yang bersangkutan,

NIP. NIP.