ForooeodBD.

X
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP INSTASI

INSTANSI INDUK •) PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap
2. N. I. P
3. Pangkat / Golongan ( ruang )
4. T.M.T Golongan ( ruang )
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat lengkap Jln. RT/RW(RK)

Desa (Kelumhan)

Kabupaten/Kotamadya
Provinsi
9. T.M.T C a p e g
10. JenisKgcgawimo°) Pejabat Negam / PNS Daerah / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.11 / PNSD dpk.II /
PNSD II / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNSD dpb.Pusat /
PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian ••) Capeg / Peg.Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg.Scorsing Cuti
diluar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Per.Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) PP.RI No. 2 Tahun 2013 G.Pokok Rp.
13. Besamya Penghasilan
14. Jabatan Struktural / Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. SK terakhir yang dimiliki CPNS
17. Masa keja golongan Tahun Bulan
Masa keija keseluruhan Tahun Bulan

Ketemngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang sebarusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Sanggau , 2014

Pegawai yang bersangkutan,

NW. NIP.

”) Cord g adak pcrIu.

— dgb. I / Łł dipszbaatukan geda dmrafi Tk. I / Łł
- dpk. I / fŁ dipckeqakan pada dmzafi N.ł / 0
— dpb. = dix : dpk. = dipckcsjekan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTERI/SUAMI PEMGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P. / PEKERJAAN
LAHIR PERKAWfNAN KE PERBULAN

1.

ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mefnpunyai anak-anak seperti dalam daflar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yaflg mesih menjadi tanggımgan belum mempunyai pekejaan sendiri dan masuk dalam Oallar Gaji.
Anak kandung ( a k ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( a a ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI SUDAH / BELUM

DAPAT/ MASIH/ TIDAK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERIM JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/KULIAH PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJ. K AWIN BEKERJA
KE (KHUSUS Aa)

2.