PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Telp (0231) 321266
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA TAHUN 2022

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIREBON

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Sunan Drajat No. 10 Sumber
INSTANSI INDUK *) 1 : Pemerintah Daerah Kabupaten Cirebon
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cirebon

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP *) 2 :
3. Tempat / Tanggal lahir :
4. Pangkat / Golongan / Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor :
Terhitung Mulai *) 3 :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kodya :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. Prop./ PNSP dpb. Kab. /
PNSP dpk. Prop ./ PNSP dpk. Kab ./ PNS Prop ./ PNS Prop
dpb. Kab. / PNS Prop. dpk. Kab. / PNS Kab / P3K Kab /
PNS dpk. Inst.
Lain (Swasta) PNS dpk. Inst. Lain (Swasta) / PNS dpb. Pusat /
PNS dpk . Pusat **)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / P3K Kab / MPP/ Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing /Cuti luar tanggungan Negara (Perushaan Daerah /
Peg.Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg.Bulanan (Pens.Peg
Negeri dpk. Jabatan semula) *** )

12. Digaji menurut PP 22 / 2013 dengan :

13. - SK dari / Tgl Nomor *) 4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung Mulai Berlaku :
14. Besarnya Penghasilan :
15. Jabatan Struktural / Fungsional : -
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : K/1 /1 /2
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai Ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*) 2. Istilah NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat / golongan (Ruang)
*) 4 Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) – dpb. Prop / Kab. = diperbantukan pada Propinsi / Kabupaten
- dpk. Prop./ Kab. = dipekerjakan pada Propinsi / Kabupaten
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
***) coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI / SUAMI TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI / SUAMI
1 MATT DAMON Cirebon, 12 - 11 - 1982 SWASTA - 07 - 12 - 2007 1 ( Satu ) 20.000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak) , Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

STATUS JENIS DAPAT /TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 Dakota Fanning Cirebon 11-09-2008 AK Matt Damon / Queen Latifah PEREMPUAN DAPAT SEKOLAH -
2 Elle Fanning Cirebon 11-09-2018 AK Matt Damon / Queen Latifah PEREMPUAN DAPAT SEKOLAH -

C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF
Pas Photo
(2 x 3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumber, 02 Januari 2022

Mengetahui / mengesahkan Pegawai Yang bersangkutan
An. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Sekretaris

SUDIHARJO, S.AP., M.Pd QUEEN LATIFAH.

NIP. 19630607 1992021 1 003 NIP.19840412 201101 2 002