Aplikasi Calon Karyawan

MUM/FR-027/R.0
Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan yang jelas.
Harap dibaca dan dipahami dengan baik sebelum mengisi formulir ini.
Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan ke petugas.

Beri tanda (X)

Sumber informasi lowongan Koran Internet Teman Sekolah ……………………..

A. Data Pribadi
Nama lengkap Posisi yang dilamar

Tempat lahir Agama

Tanggal lahir Suku
Status Pernikahan ( )Lajang ( )Menikah ( ) Janda/Duda
Tinggi badan Berat badan
No Handphone 1 No Handphone 2
No. KTP Email
No. Rekening - Bank NPWP
Alamat rumah lengkap (yang ditempati saat ini) Alamat rumah lengkap (sesuai KTP)

No telp Rumah: No telp Rumah/Hp orang tua:

Keluarga terdekat anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi gawat darurat:
Nama : Alamat:
Hubungan :
No Telp & HP:

B. Data Keluarga (termasuk anda)

Jenis
Deskripsi Nama usia Pendidikan Pekerjaan Tempat tinggal
kelamin
Suami/istri
Anak 1
Anak 2
Ayah
Ibu
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara

C. Pengetahuan & keterampilan

Kemampuan
No. Deskripsi
Tidak bisa Kurang Rata - rata Baik
1 Komputer program Ms Word
2 Komputer program Ms Excell

PT. Mitra Utama Madani, Gedung Menara Taspen Lt.1, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2511427
 Aplikasi Calon Karyawan
MUM/FR-027/R.0
3 Mengendarai sepeda motor

D. Data Pendidikan
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Lokasi (kota) Jurusan Lulus/Tidak
Masuk Keluar
SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS

Kursus/Seminar/Training Judul Penyelenggara Tanggal Kursus Lama Kursus

1.
2.
3.

E. Riwayat Pekerjaan (mulai dari yang terakhir!)

Jabatan Uraian Singkat Tugas - tugas
Masa Kerja S/D 1.
Nama Perusahaan 2.
Jenis usaha 3.
Status Kepegawaian 4.
Gaji terakhir 5.
Alasan berhenti
Alamat

Jabatan Uraian Singkat Tugas - tugas

Masa Kerja S/D 1.
Nama Perusahaan 2.
Jenis usaha 3.
Status Kepegawaian 4.
Gaji terakhir 5.
Alasan berhenti
Alamat

Jabatan Uraian Singkat Tugas - tugas

Masa Kerja S/D 1.
Nama Perusahaan 2.
Jenis usaha 3.
Status Kepegawaian 4.
Gaji terakhir 5.
Alasan berhenti
Alamat

PT. Mitra Utama Madani, Gedung Menara Taspen Lt.1, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2511427
 Aplikasi Calon Karyawan
MUM/FR-027/R.0

F. Lain – lain (lingkari jawaban yang anda pilih)

• Bersedia menjalankan sistem anti penyuapan sesuai dengan ketentuan perusahaan ? (Ya/tidak)
• Apakah anda pernah melamar ke perusahaan ini sebelumnya? ( Ya / tidak)
• Apakah anda memilik kerabat PNS/TNI/POLRI ? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya:…………………………………….
• Apakah anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di perusahaan ini ? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan namanya:…………………………………….
• Apakah anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? ( Ya / tidak)
Bila Ya, sebutkan penyakitnya:…………………………………
• Apakah anda pernah terlibat tindak kriminal/penyuapan/gratifikasi hingga berurusan denganpihak kepolisian?
( Ya / tidak). Bila Ya, sebutkan kasusnya:……………………………
• Apakah anda pernah menggunakan narkotika atau obat – obatan terlarang? (Ya/tidak)
• Apakah Saudara masih berkeinginan untuk melanjutkan studi, baik melalui jalur pendidikan formal maupun
melalui kursus-kursus keterampilan?
• Apakah anda bersedia kerja lembur? ( Ya / tidak)
• Apakah anda bersedia melaksanakan tugas diluar kantor? ( Ya / tidak)
• Apakah anda bersedia dimutasi/dipindahtugaskan? ( Ya / tidak)
• Apabila anda tertarik bekerja dengan kami, kapan anda dapat mulai bekerja?
• Berapa gaji yang diharapkan jika anda diterima sebagai karyawan?

G. Referensi
Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai diri Saudara, sebutkan minimal nama 2 (dua) orang referensi Saudara
yang dapat kami hubungi (Bukan dari anggota keluarga Saudara).

Jabatan & lama kenal/

No. Nama Nomor Telpon Hubungan
Perusahaan hubungan
1
2
3

H. Pernyataan Pelamar

“Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah
benar adanya dan saya telah menerima penjelasan mengenai kebijakan SMAP. Apabila ternyata
keterangan tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diberhentikan dari pekerjaan saya
sesuai dengan peraturan yang berlaku”.

..........................., ........................................

__________________________________
Tanda tangan pelamar

PT. Mitra Utama Madani, Gedung Menara Taspen Lt.1, Jl. Jend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2511427