Kode : F-KSM-003.

1
Revisi : 1

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PENGHUNI

ASRAMA/RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS UDAYANA

Kepada Yth.
Pengelola Asrama/Rusunawa
Universitas Udayana
Kampus Bukit
Jimbaran/ Denpasar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………....
NIM : …………………………………………………………………....
Fakultas/Program : …………………………………………………………………....
Jurusan : …………………………………………………………………....
Strata Pendidikan : ………………………………………………………………........
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………....
Semester : …………………………………………………………………….
Alamat sementara : …………………………………………………………………….
No telp/ HP : …………………………………………………………………....
Jk Waktu **) :  6 Bulan 12 Bulan
Fasilitas kamar **) :  Tanpa Furnitur  Dengan Furnitur
Alat listrik yang akan dibawa**)  Laptop  Rice Cooker  Setrika Hair Dryer
Printer Fan Kipas Angin

Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama Mahasiswa Bukit
Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. Pernyataan Kesanggupan Sebagai Penghuni Asrama/Rusunawa

b. Surat Persetujuan Orang tua/Wali Mahasiswa
c. Biodata Calon Penghuni Asrama/Rusunawa
d. Surat Keterangan Kurang Mampu dari instansi terkait
e. Fotocopy Kartu Registrasi Mahasiswa (KRM)
f. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) dan 2x3 (2 lembar)

Demikian, terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Mengetahui: Bukit Jimbaran, .................................

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas, Mahasiswa Ybs,
...............................................

------------------------------------- --------------------------------------------
NIP. NIM.

Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda rumput

 Kode : F-KSM-003.2
Revisi : 1

PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENGHUNI

ASRAMA/RUSUNAWA MAHASISWA
UNIVERSITAS UDAYANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………..
Fakultas/Program : ……………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………
Strata Pendidikan : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………………
Alamat Sementara : ……………………………………………………………………………
No telp/ HP : ……………………………………………………………………………

Adalah mahasiswa Universitas Udayana yang bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menghuni di
Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama Mahasiswa Bukit Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana.

Apabila permohonan saya diterima, saya berjanji untuk mematuhi ketentuan yang ditetapkan sebagai berikut:
1. Tidak akan menggunakan alat listrik di luar yang telah dilaporkan.
2. Tidak akan menerima tamu di dalam kamar. Tamu diterima di ruang yang ditetapkan paling lambat pukul
22.00 WIB dengan melapor kepada Petugas.
3. Tidak akan merusak fasilitas yang ada, seperti mencoret dinding dan perlengkapan lainnya, serta tidak
diperkenankan mengadakan perubahan/penambahan terhadap fasilitas asrama tersebut;
4. Akan menciptakan suasana asrama yang kondusif, bersih,dan aman setiap waktu;
5. Tidak akan memindahkan hak menempati asrama kepada orang lain ;
6. Akan keluar sebagai penghuni asrama sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
7. Mematuhi segala peraturan/ketentuan (yang sudah ada/tambahan/perubahan) yang diberlakukan secara
khusus pada setiap asrama.
8. Bersedia dikeluarkan dari asrama dan dicabut ijin penghunian asrama setiap waktu apabila saya
melakukan pelanggaran tata tertib asrama, dan pelanggaran terhadap perjanjian yang telah di tanda
tangani, terlibat kriminal, narkoba dll sesuai dengan keterangan kepolisian, tanpa pengembalian sisa sewa
kamar.
9. Bersedia mematuhi kewajiban membayar biaya sewa asrama sejumlah yang ditetapkan tepat waktu
melalui rekening Universitas Udayana.

Demikianlah, pernyataan perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Bukit Jimbaran, …………………………………..

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas, Mahasiswa Ybs,
………………………………………………….

---------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP. NIM.
 Kode : F-KSM-003.3
Revisi : 1

FORMULIR PERSETUJUAN
ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangani di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat tinggal : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali dari:

Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Fakultas/Prog.Studi : …………………………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan/menyetujui anak saya di atas untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama
Mahasiswa Bukit Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana, dengan mengikuti/ mematuhi ketentuan-ketentuan
yang ditetapkan pihak Universitas Udayana.

…………………………. ………………………………..
Orang Tua/Wali,

------------------------------------------------
 Kode : F-KSM-003.4
Revisi : 1

BIODATA CALON PENGHUNI ASRAMA/RUSUNAWA

MAHASISWA UNIVERSITAS UDAYANA

1. Mahasiswa

Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Fakultas/Jurusan : …………………………………………………………………………
Hobi : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………

2. Orang Tua/Wali

Nama Ayah : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Penghasilan : ………………………………………………………(Rupiah/bulan)
Alamat : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No.HP/No.Tlp. : ………………………………………………./Tlp……………………
Nama Ibu : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Penghasilan : ………………………………………………………(Rupiah/bulan)
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
No.HP/No.Tlp. : …………………………………………………………………………
3. Keluarga / Teman terdekat (yang tinggal di Badung atau Denpasar)

Nama : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Alamat tinggal : …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
No.HP/No.Tlp. : …………………………………………..…/Tlp………………………

4. Riwayat Kesehatan (tulis tidak ada apa bila tidak ada)

a. Sebutkan penyakit kronis yang pernah diderita: Asma/TBC/Darah tinggi/Epilepsi
……………………………………………………………………………………………………………………........
b. Sebutkan nama obat khusus yang diperlukan secara rutin:
……………………………………………………………………………………………………………………........
c. Sebutkan luka berat yang pernah diderita karena jatuh/kecelakaan:
……………………………………………………………………………………………………………………........

Demikianlah, biodata ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bukit Jimbaran,…………………………

Orang Tua/Wali, Mahasiswa Ybs,

------------------------------------------ -------------------------------------
NIM

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas
........................................................

-----------------------------------------------
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Kampus Bukit Jimbaran
Tlp. (0361)701954, 701812, 701797
Fax. (0361) 701907
Laman : www.unud.ac.id

Kode : F-KSM-003.63
Revisi : 0

SURAT PENGANTAR

Yth.
Petugas Asrama
Denpasar/ Bukit Jimbaran

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengelola Asrama Universitas Udayana, menerangkan
bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Fakultas/Program Studi :
NIM :
Semester :

Memang benar mahasiswa tersebut diatas berhak tinggal di Asrama Denpasar/ Bukit Jimbaran :

Kamar No/Lantai : ……. / …….

Mulai Tanggal :
Berakhir Tanggal :
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya

Bukit Jimbaran, ………….…

a.n Rektor
Pengelola Asrama Unud

_____________________
NIP