SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

DAN BERSEDIA BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: dr. Najwa Wulandari
b. Tempat, tanggal lahir
: Amuntai, 21 Maret 1988
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/: S-1/Dokter Umum/2012
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Dokter Umum
g. Alamat lengkap
: Jl. Rakha No. 27 RT. 4 Desa Pamintangan Amuntai
Kab. Hulu Sungai Utara 71471
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Balangan,
menyatakan secara sadar dengan sungguh-sungguh, penuh kejujuran dan tanggung jawab
serta
tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Balangan, maka saya tidak akan mengundurkan
diri dan bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan
yang telah ditentukan.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh)
tahun
masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 dan angka 2 tersebut di atas,
saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Amuntai, 17 September 2013
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

H. Ahmad Musadik, S.Sos, M.Si

Yang membuat pernyataan,

dr. Najwa Wulandari

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Pendidikan
:
Agama
:
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ini atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD atau swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi anggota atau Pengurus Partai Politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

...................., ...................................
Yang membuat pernyataan,

......................................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Pendidikan
:
Agama
:
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya TIDAK PERNAH TERLIBAT
DALAM GERAKAN YANG MENENTANG PANCASILA, UUD 1945, NEGARA, dan
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................., ...................................
Yang membuat pernyataan,

......................................................