Anda di halaman 1dari 28

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN DALAM STANDAR AKREDITASI

BAB Surat keputusan/peraturan yang mengatur tentang SK lainnya yang perlu disusun
tersendiri
I SK (payung) tentang Perencanaan Puskesmas, Akses, dan Evaluasi
Kinerja Puskesmas, yang memuat:
A, Perencanaan puskesmas:
1.Jenis pelayanan harus disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai
masyarakat prioritas
2.Jenis pelayanan dan informasi ttg pelayanan wajib disampaikan pada SK tim Perencanaan Tingkat
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor Puskesmas
3.Perencanaan puskesmas harus disusun berdasar analisis kebutuhan SK penetapan indicator-indikator dan
masyarakat, melibatkan masyarakat dan lintas sector terkait target kinerja Puskesmas (baik admin,
UKM, dan UKP)
4.Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan meliputi analisis data status
kesehatan, data kematian, data kesakitan, data surveilans epidemiologi,
capaian kinerja, hasil-hasil survey: SMD, survey kepuasan, survey
kebutuhan masyarakat, hasil MMD, FGD, dan pertemuan dengan tokoh
masyarakat
5.Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahun, RUK
dan RPK
6.Rencana puskesmas merupakan rencana yang terintegrasi: UKP dan
UKM
7.Rencana dapat direvisi berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat,
hasil penilaian kinerja, dan jika terjadi perubahan kebijakan pemerintah
8.Peninjauan kembali rencana dilakukan dalam lokakarya mini
puskesmas
B. Akses terhadap puskesmas
1.Informasi tentang jenis pelayanan wajib disediakan bagi masyarakat
2.Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat, lintas sector, dan lintas
program
3.Komunikasi dengan masyarakat dilakukan dengan cara:..(SMS,
kotak saran, call center.dsb
4.Masyarakat mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan dan umpan
balik
5.Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
6.Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik wajib diinformasikan
pada masyarakat
7.Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi
C. Evaluasi kinerja puskesmas
1.Kinerja puskesmas baik kinerja administrasi manajemen, UKM, dan
UKP wajib dimonitor dan dievaluasi
2.Penilaian kinerja dilakukan terhadap kinerja pelayanan, dan kinerja
penanggung jawab/coordinator program
3.Monitoring kinerja dilakukan secara periodic melalui: (contoh
supervisi, visitasi ke lapangan, lokakarya mini bulanan, pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh tiap-tiap penanggung
jawab/coordinator
4.Evaluasi kinerja dilakukan secara periodic melalui lokakarya triwulan,
pertemuan tinjauan manajemen, pertemuan evaluasi tahunan, dan audit
internal
5.Monitoring dan evaluasi kinerja dilakukan dengan menggunakan
indicator yang jelas
6.Target tiap indicator harus ditetapkan, dan tahapan pencapaian
kinerja dituangkan dalam perencanaan puskesmas
7.Hasil monitoring dan evaluasi kinerja harus dianalisis, ditindak lanjuti
dan diumpan balikan pada lintas program dan lintas sector terkait
8.Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain paling sedikit dilakukan
tiap.
9.Kajibanding dilakukan dengan cara.
10.Hasil monitoring dan evaluasi kinerja dimanfaatkan untuk perbaikan
kinerja dan perencanan
II SK (paying) tentang tata kelola puskesmas, yang memuat
A.Tata kelola sarana puskesmas
1. Pendirian puskesmas memperhatikan tata ruang daerah, rasio jumlah
penduduk, dan ketersediaan pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
Kecamatan
2. Puskesmas harus memiliki ijin operasional yang berlaku
3. Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen, tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau instansi lain
4. Bangunan puskesmas harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
5. Tata ruang puskesmas diatur untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
dengan memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan
6. Pengaturan tata ruang harus mengakomodasi kepentingan penyandang
cacat, anak-naka, dan orang usia lanjut
7. Peralatan puskesmas harus disediakan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan dan sesuai standar pelayanan
8. Sarana, prasarana, dan peralatan puskesmas harus dipelihara dengan
baik dan diupayakan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, dan kelancaran pelayanan
9. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin harus memiliki
ijin yang berlaku
B. Tata kelola ketenagaan puskesmas
1. Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan 1. SK tentang persyaratan
2. Ketentuan persyaratan kepala puskesmas adalah: kompetensi tiap-tiap jabatan yang
a. memiliki ijazah tenaga kesehatan ada di puskesmas
b. pernah mengikuti pelatihan administrasi dan manajemen 2. SK tentang struktur organisasi
puskesmas 3. SK tentang penanggung jawab
c. dsb...... UKM dan UKP
4. SK tentang alur komunikasi dan
3. Harus disusun pola ketenagaan berdasarkan analisis kebutuhan tenaga
koordinasi
4. Analisis kebutuhan tenaga puskesmas dilakukan dengan
5. SK tentang visi, misi, tujuan, dan
memperhatikan peraturan perundangan yang berlaku dan kebutuhan
tata nilai di Puskesmas
masyarakat 6. SK tentang pengendalian dokumen
5. Kompetensi tiap-tiap tenaga kesehatan harus ditetapkan
(tata naskah)
6. Uraian tugas tiap-tiap tenaga kesehatan harus disusun dan
7. SK penetapan penanggung jawab
disosialisasikan
inventaris barang di puskesmas
7. Tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas harus memenuhi
8. SK tentang peraturan internal yang
persyaratan perijinan yang ditentukan
mengatur perilaku karyawan
(untuk BLUD adalah dokumen tata
kelola)

C.Pengelolaan Puskesmas
1. Struktur organisasi puskesmas ditetapkan oleh pemerintah daerah
2. Penanggung jawab baik UKM dan UKP ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas dengan kejelasan alur komunikasi dan koordinasi
3. Uraian tugas masing-masing penanggung jawab dan pelaksana harus
disusun
4. Struktur organisasi harus dikaji paling lambat dua tahun sekali
5. Pelaksanaan uraian tugas harus dievaluasi paling lambat setiap tahun
sekali
6. Karyawan baru wajib mengikuti orientasi yang meliputi orentasi umum
dan orientasi khusus
7. Karyawan mendapat kesempatan untuk mengikuti seminar, workshop
dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi
8. Kepala Puskesmas wajib menyampaikan informasi tentang peluang
bagi karyawan untuk mengikuti seminar, workshop dan pelatihan
9. Visi, misi, dan tata nilai disusun bersama dengan memperhatikan visi,
misi Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Tata nilai puskesmas disusun berdasar kesepakatan bersama
11. Tata nilai yang berlaku di Puskesmas adalah:
a. kejujuran
b. keterbukaan
c. integritas, dst,,,,,,,,,
12. Kinerja puskesmas harus dinilai apakah sejalan dengan visi, misi, dan
tata nilai yang berlaku di puskesmas
13. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP wajib
memberikan pengarahan pada karyawan untuk kelancaran tugas
14. Kepala Puskesmas wajib menilai kinerja penanggung jawab UKM dan
UKP sebagai wujud akuntabilitas
15. Pendelegasian wewenangan diatur sebagai berikut:
a. Jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka tugas dapat
didelegasikan kepada.........
b. Jika ........berhalangan maka tugas dapat didelegasikan kepada......
c. Dst
16. Pengaturan penyampaian umpan balik dari pelaksana ke penanggung
jawab, dari penanggung jawab ke kepala puskesmas, diatur sebagai
berikut:
a. pelaporan tertulis dalam bentuk laporan bulanan
b. rapat bulanan..........
c..........
17. Monitoring kegiatan puskesmas dilakukan melalui;
a. laporan kegiatan oleh masing-masing penanggung jawab kepada
kepala puskesmas
b. laporan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kepada penanggung
jawab
c. Lokakarya mini bulanan merupakan forum untuk monitoring
kinerja puskesmas
18. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus diidentifikasi peran lintas
program dan lintas sektor
19. Peran lintas program dan lintas sektor dievaluasi paling lambat
setahun sekali
20. Penyusunan dan pengendalian dokumen diatur dalam pedoman
penyusunan dan pengendalian dokumen
21. Pedoman (manual) mutu harus disusun sebagai dasar dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan puskesmas
22. Pedoman atau panduan kerja harus disusun untuk tiap upaya
puskesmas baik UKM maupun UKP
23. Komunikasi internal dilakukan melalui loka karya mini, pertemuan-
pertemuan pada tiap penanggung jawab baik UKM maupun UKP,
konsultasi dengan kepala puskesmas, konsultasi dengan penanggung
jawab, .......dst
24. Risiko akibat kegiatan puskesmas baik UKM maupun UKP baik
terhadap pengguna, pelaksana, maupun terhadap lingkungan, harus
diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
25. Jika terjadi insiden keselamatan pasien dalam pelayanan klinis wajib
dianalisis dan ditindak lanjuti. Insiden keselamatan klinis yang
termasuk kategori risiko sangat tinggi dan tinggi harus ditindak lanjuti
dengan Root Cause Analysis (RCA), sedang yang termasuk kateori
sedang dan rendah harus dilakukan investigasi sederhana.
26. Puskesmas wajib melakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring
puskesmas
27. Keuangan puskesmas wajib dikelola sesuai peraturan perundangan
yang berlaku
28. Data dan informasi wajib dikelola dan dievaluasi sebagai dasar untuk
pengambilan keputusan

D. Hak dan kewajiban pengguna


1. Hak-hak pengguna adalah:
a.......
b......
c.......
d. ......dst

2. Kewajiban pengguna puskesmas adalah;


a.......
b.......
c......dst

3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP harus


memerhatikan hak dan kewajiban pengguna
4. Setiap petugas puskesmas wajib memahami hak dan kewajiban
pengguna dan memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban pengguna
5. Peraturan internal disusun berdasar kesepakatan bersama dan wajib
dipatuhi dalam berperilaku dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat
6. Peraturan internal disusun berdasar visi, misi, tata nilai dan tujuan
puskesmas
E. Kontrak pihak ketiga
1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga
harus dituangkan dalam perjanjian kerjasama
2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditindak
lanjuti.

IV SK (paying) tentang Perencanaan UKM, akses, dan Evaluasi Kinerja UKM,


yang memuat:
A.ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP
PENYELENGGARAAN UKM.
1. Analsisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat SK tentang indicator dan target kinerja
dan lintas sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan UKM (sudah masuk dalam SK tentang
tugas pokok Puskesmas wajib dilakukan sebagai dasar untuk indicator dan target kinerja pada Bab I)
menyusun perencanaan UKM Puskesmas
2. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan
dengan tokoh masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data
surveilans, capaian kinerja pelayanan, dan umpan balik masyarakat
3. Umpan balik dari masyarakat diperoleh melalui SMD dan MMD,
survey kepuasan, survey kebutuhan masyarakat, keluhan
masyarakat yang disampaikan secara langsung baik melalui lisan
maupun melalui media SMS dan kotak saran, dan pertemuan
dengan tokoh masyarakat dan sasaran
4. Hasil analisis kebutuhan dan umpan balik dari masyarakat dibahas
secara kolaboratif oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan lintas sektoral, melalui pertemuan mini lokakarya
lintas program dan lintas sektor
5. Rencana Penyelenggaran masing-masing UKM Puskesmas harus
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat puskesmas.
6. Upaya-upaya inovatif dapat dilakukan sesuai dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat, usulan atau masukan dari
masyarakat, perubahan regulasi pemerintah, dan perkembangan
tehnologi kesehatan, dan dibahas dalam pertemuan dengan
masyarakat, pertemuan lintas program maupun lintas sektoral

B.AKSES MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM PUSKESMAS.


1. Jadual pelaksanaan kegiatan tiap UKM dilaksanakan sesuai dengan
rencana, disepakati dan diinformasikan kepada kelompok sasaran.
2. Jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati
dengan cara: pembahasan dalam minilokakarya lintas program dan
lintas sektor, kesepakatan dengan kader atau kepala kelurahan
melalu telpon, dan surat menyurat
3. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilaksanakan sesuai dengan
jadual yang ditetapkan dan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
4. Kesepakatan jadual pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan dengan
cara: kesepakatan lewat telpon, pemberitahuan lewat surat dinas,
kesepakatan pada waktu lokakarya mini lintas program, dan
lokakarya mini lintas sektor
5. Penanggung jawab UKM wajib memonitor dan mengevaluasi
ketepatan waktu ketepatan sasaran, dan ketepatan tempat
pelaksanaan UKM
6. Kajian terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
harus diidentifikasi oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM
sebagai dasar untuk perbaikan.
7. Informasi tentang kegiatan UKM harus disampaikan pada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait
8. Penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor wajib dievaluasi dan ditindak lanjuti.
9. Akses masyarakat terhadap pelayanan UKM Puskesmas dan
informasi tentang UKM wajib dievaluasi
10. Umpan balik dan keluhan masyarakat terhadap penyelenggaran
UKM didapatkan melalui: kotak saran, sms pelayanan pengaduan,
telpon, keluhan langsung yang disampaikan pada petugas.
11. Keluhan dan umpan balik dari masyarakat wajib ditindak lanjuti
12. Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat
disampaikan melalui papan informasi tanggapan keluhan di
puskesmas, sms, dan web Puskesmas.

C. Evaluasi Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas


1. Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas wajib dimonitor dan
dievaluasi
2. Penilaian kinerja penyelenggaraan UKM Puskesmas dilakukan
dengan indikator yang jelas, sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM, dan Standar Pelayanan Minimal, dengan
target yang jelas.
3. Indikator dan target kinerja untuk tiap-tiap UKM ditetapkan sesuai
dengan lampiran II dari surat keputusan ini
4. Capaian indikator kinerja wajib dianalisis, dibandingkan dengan
puskesmas lain (kajibanding) dan ditindak lanjuti.

V SK (payung) tentang Kebijakan pengelolaan UKM Puskesmas, yang


memuat
1. Penanggung jawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi 1. SK Persyaratan kompetensi
sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung jawab. penanggung jawab dan pelaksana
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut UKM (sudah masuk dalam SK yang
untuk memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan sama pada Bab I)
4. Penanggung jawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti 2. SK tentang penanggung jawab
program orientasi
UKM (sudah masuk dalam SK yang
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun sama pada Bab I)
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada 3. SK tentang Visi, misi, tujuan, tata
tiap-tiap penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM nilai UKM (dapat menjadi satu
7. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan seperti Bab I, tetapi jika tiap UKM
kepada pelaksana kegiatan UKM membuat visi, misi, dan tata nilai
8. Penanggung jawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi tersendiri juga diperbolehkan)
dengan lintas program dan lintas sector terkait dalam penyelenggaraan 4. SK tentang peran masing-masing
UKM pihak terkait (sudah masuk dalam
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi risiko yang
Bab I)
mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk
5. SK tentang peraturan internal yang
mencegah dan/atau meminimalisasi akibat dari risiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM penanggung jawab UKM wajib mengatur perilaku karyawan
melakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran, dan (sudah masuk dalam Bab I)
mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan. Pemberdayaan
masyarakat dimulai dengan keterlibatan masyarakat dalam
menyampaikan kebutuhan, keluhan, umpan balik, aktif dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, sampai dengan mengembangkan kegiatan-
kegiatan UKBM
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggung jawab dan pelaksana
dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular minimal
setahun sekali
12. Lintas program dan lintas sector terkait harus diidentifikasi untuk tiap
UKM dengan kejelasan peran masing-masing
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring
dan evaluasi kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM, supervisi oleh Kepala Puskesmas
maupun penanggung jawab UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan
UKM oleh penanggung jawab UKM, dan monitoring bulanan melalui
lakakarya mini bulanan
15. Monitoring meliputi capaian kinerja dan proses pelaksanaan kegiatan
16. Evaluasi kinerja UKM, dilakukan setiap tiga bulan sekali melalui
lokakarya mini, tidap semester melalui pertemuan tinjauan
manajemen, dan setiap tahun melalui evaluasi kinerja tahunan
17. Pelaksanaan uraian tugas wajib dimonitor. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas dari semua
penanggung jawab UKM, Masing-masing penanggung jawab UKM wajib
melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas dari tiap-tiap
pelaksana
18. Waktu pelaksanaan monitoring uraian tugas dilakukan paling lambat
tiga bulan sekali
19. Monitoring kinerja UKM wajib dilakukan oleh penanggung jawab tiap
program UKM terhadap pelaksana, oleh Kepala Puskesmas terhadap
tiap penanggung jawab UKM.
20. Monitoring minimal dilakukan setiap bulan sekali,
21. Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan mingguan, lokakarya
mini, supervisi langsung, maupun pertemuan konsultasi
22. Evaluasi kinerja UKM secara pediodik dilakukan minimal setiap tiga
bulan sekali
23. Evaluasi kinerja dilakukan melalui lokakarya mini triwulan, enam
bulan sekali dalam pertemuan/rapat tinjauan manajemen, dan evaluasi
tahunan
24. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
25. Hak-hak sasaran meliputi :.
26. Kewajiban sasaran meliputi:.
27. Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana tertuang
dalam peraturan tata kelola Puskesmas
VII SK (payung) tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, yang memuat:
A. Pendaftaran pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas SK tentang Indikator dan target kinerja
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang UKP (sudah masuk dalam Bab I)
memenuhi kriteria sebagai berikut:.....dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari
cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir
pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif,
jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur , dan informasi
tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti

B. Pengkajian
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,
kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan
standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan
profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah
SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar
profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun
keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan
dilakukan dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan
pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan
pasien

C. Pelaksanaan layanan
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi
kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus
dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak
lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat
darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan
prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan
dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena yang
baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi
dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien
pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi
dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan

D. Rencana rujukan dan pemulangan


1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang
baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti
oleh dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan

VIII SK (payung) tentang penyelenggaraan penunjang pelayanan klinis, yang


memuat:
A. Pelayanan Laboratorium
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas SK Penanggung jawab pengelolaan
meliputi; limbah dan B3
a...... SK Penanggung jawab keamanan
b...... lingkungan puskesmas
c......dst SK penanggung jawab peralatan
puskesmas
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
kompetens, yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan minimal
lulusan.......dan telah mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimapanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai
berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,
maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium
harus dikelola sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:
a.......
b.......

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan


nilai normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera
kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling
lambat satu jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai
berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis:........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst

16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan


pemantaban mutu internal dan pemantaban mutu eksternal
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan
ditindak lanjuti

B. Pengelolaan obat
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium
puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan
sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pmberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah
dilakukan oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan
penyimpanan tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi
minimal: nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan
pakai, cara pemakaian, waktu menggunakan, ....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat
alergi, interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan
dicatat dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus
dilaporkan dan ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan
segera diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas
farmasi

C. Pelayanan radiodiagnostik
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah;
a....
b......
c......dst

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yatu


radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang
telah mendapat pelatihan radiodiagnostik
4. Dst.........

D. Pengelolaan informasi dan rekam medis


1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas
sebagai mana pada lampiran ........
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a.......
b........
c.......
dst

5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses


terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala
Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga
kerahasiaan.

6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai


berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

E. Manajemen lingkungan
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau
secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus
dipantau secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan
berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak
lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang
aman meliputi: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan, pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi
perencanaan, pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar

F.MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan


sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin
yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling
lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus
diinformasikan kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klini untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti

III, VI, IX SK (payung) tentang Kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan


pasien, yang memuat:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP SK Tim Mutu Puskesmas (yang
dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam didalamnya minimal ada penunjukan
program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan ketua tim mutu/penanggung jawab
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, mutu, dan tim-tim mutu admin, UKM,
monitoring dan evaluasi. dan mutu klinis dan keselamatan
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pasien)
pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien
yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM
maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan
dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:................
....................................
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam
memberikan pelayanan disusun secara bersama dan
dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran
Puskesmas ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja
UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling
tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga

10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:


a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya

11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan


keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi,
baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator
kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi
untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
dan keselamatan pasien.

12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas


dan keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan
lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.

13. Perancangan sistem/proses pelayanan


memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga,
masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen
risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan
keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan
peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai
proses dan sistem pelayanan.

14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan


keselamatan pasien harus didokumentasikan.

15. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib


melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.

16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan


pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat