PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
Jl. Bukit Sitanjung No. 44 Telp (0283) 3466776
Kode Pos 52461

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEBAKSIU

NOMOR : / / /2018
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas dilaksanakan

untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu,
dan memperhatikan keselamatan pasien, maka
perlu disusun Kebijakan Penunjang Pelayanan
Klinis di Uptd Puskesmas Lebaksiu;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktis
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Peredaran, Penyimpanan Dan Pelaporan
Narkotika, Psikotropika Dan Prekusor Farmasi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1027 / MENKES / SK / IX / 2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 296 / MENKES / SK / III / 2008 Tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK. 02. 02 / MENKES / 62 / 2015 Tentang
Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU
KESATU : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis di Uptd
Puskesmas Lebaksiu sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan
ini;
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lebaksiu
Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS LEBAKSIU

KABUPATEN TEGAL

BAMBANG SUNGKONO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
LEBAKSIU

NOMOR : / / /2018

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPTD

PUSKESMAS LEBAKSIU

A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas
meliputi;
a. Pemeriksaan Hematologi
Hemoglobin
Hitung Eritrosit (AE)
Hitung Leukosit (AL)
Hitung Trombosit (AT)
Hematokrit
Golongan Darah A / B / O
b. Kimia Darah
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam PP
Glukosa Sewaktu
Cholesterol
Asam Urat
c. Serologi
HbsAg
HIV
d. Preparat Mikrobiologi
Preparat BTA (SPS)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens,
yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan SMAK,
D1 Analis, D2 Analis, D3 Analis dan telah mendapat pelatihan Diklat
Pranata Laboratorium Kesehatan, Diklat Pengelolaan Air dan Limbah,
Diklat Pembiakan Jaringan.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimapanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,
maka ditetapkan petunjuk teknis pemeriksaan laboratorium yang
beresiko tinggi .
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka
ditetapkan petunjuk teknis pemeriksaan laboratorium yang
beresiko tinggi .
c. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit Tuberkulosis,
maka ditetapkan petunjuk teknis pemeriksaan laboratorium yang
beresiko tinggi .
 6. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
7. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku
8. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
9. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
10. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
11. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
12. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:

Waktu Penyampaian Hasil Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan
Non Urgen Urgen / CITO
1 Hematologi Sampai dengan 20 menit
- Darah Lengkap Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 15 menit
- Hb Syanmet Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
- Golongan Darah Sampai dengan 10 menit
2 Kimia Darah
- Gula Darah Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
- Cholesterol Total Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
- Trigliserida Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
- Ureum / Creatinin Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
- Asam Urat Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
- SGOT / SGPT Sampai dengan 1 jam Sampai dengan 40 menit
3 Urine
- Urinalisa 10 P Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 20 menit
- Sedimen Urin Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 20 menit
- Plano Test Sampai dengan 15 menit Sampai dengan 10 menit
- Test Narkoba Sampai dengan 30 menit Sampai dengan 15 menit
4 BTA (Bakteri Tahan Asam) Sampai dengan 3 hari -

13. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai

normal :
Rentang Nilai
Pemeriksaan Satuan
Perempuan Laki-laki
WBC 3,1-10,3 x 10 2,6-8,8 x 10 L
RBC 3,2-4,6 x 106 3,6-5,3 x 106 L
Hgb 9,9 13,6 11,3 15,7 g/dL
HCT 30,2 42,3 32,6 47,5 %
MCV 78,6 102,2 80,3 103,4 fL
MCH 25,2 34,7 26 34,4 Pg
MCHC 31,3 35,4 31,8 36,3 g/dL
Lym % 15 45,8 17,5 47,9 %
Neutrofil % 43,7 77,1 38,3 69 %
PLT 128 - 434 134 377 L
Uric Acid 2,4 5,7 3,4 7,0 mg/dL
Glucose 75 150 mg/dL
SGOT < 33 U/L
SGPT < 41 U/L
Cholesterol Total < 220 mg/dL
Trigliserida 30 150 mg/dL
Ureum 17 - 43 mg/dL
 Creatinin 0,6 1,1 0,7 1,3 mg/dL
Urine
Albumin ( negative ) ( negative )
Reduksi ( negative ) ( negative )
Urobilin ( negative ) ( negative )
Bilirubin ( negative ) ( negative )
Nitrit ( negative ) ( negative )
Keton ( negative ) ( negative )
Sedimen
Eritrosit 0 1 per lapang pandang besar (lpb)
Leucosit 0 3 per lapang pandang besar (lpb)
Epitel sel 2 5 per lapang pandang besar (lpb)
Kristal Cal Pospat ( negative )
Kristal Uric Acid ( negative )
Kristal Oxalat ( negative )
Cilinder ( negative )
Jamur ( negative )
Bakteri ( negative )
Trichomonas ( negative )
14. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera
kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling
lambat satu jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Kritis
1 Hemoglobin 7 gr / dl
2 Hematrokit 20 % atau 60 %
3 Hitung Jenis Leukosit 2.000 / mm atau 30.000 / mm
4 Hitung Jenis Trombosit 50.000 / mm atau 1.000.000 / mm
5 Gula Darah Sewaktu 60 mg/dl atau 500 mg/dl
6 Ureum 80 mg/dl

15. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan

pemantaban mutu internal dan perbaikan mutu eksternal
16. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan
mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
17. Resiko dalam pelayanan laboratorium harus diidentifikasikan dan
ditindak lanjuti

B. PELAYANAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium
puskesmas dalam hal ada kekosongan dokter berhak memberikan
resep luar kepada pasien
2. Yang berhak menulis resep adalah Dokter Umum yang telah memiliki
izin praktek di Uptd Puskesmas Lebaksiu, Dokter Gigi yang telah
memiliki izin praktek di Uptd Puskesmas Lebaksiu, Perawat umum
yang telah memiliki izin praktek di Uptd Puskesmas Lebaksiu dan
telah memiliki Surat Pendelegasian wewenang, Perawat Gigi yang telah
memiliki izin praktek di Uptd Puskesmas Lebaksiu dan telah memiliki
Surat Pendelegasian wewenang, Bidan yang telah memiliki Izin Praktek
di Uptd Puskesmas Lebaksiu dan telah memiliki Surat Pendelegasian
Wewenang.
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah Apoteker di Uptd Puskesmas
Lebaksiu, Tenaga Teknis Kefarmasian Dan Tenaga Non Teknis
Kefarmasian yang telah mengikuti On The Job Training (OJT)
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat satu bulan sekali, ada
metode untuk menilai, mengendalikan penyediaan obat menggunakan
metode yang sudah dengan membandingkan sisa obat dengan stok
optimum sehingga ketersediaan obat dapat terjamin.
6. Obat kadaluwarsa dan rusak tidak boleh diberikan pada pasien dan
meminimalkan adanya obat kadaluwarsa dengan penataan
penyimpanan obat menggunakan sistem FIFO dan FEFO. Melakukan
penanganan dan pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa sesuai
prosedur yang sudah ditetapkan.
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan
oleh Dokter Umum dan Dokter Gigi yang telah memiliki Surat Izin
Praktek (SIP) untuk melakukan praktek kedokteran di Uptd
Puskesmas Lebaksiu
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:
Di Gudang Farmasi, di lemari khusus dengan dua (2) kunci yang
berbeda yang selalu disimpan oleh Apoteker atau Tenaga Teknis
Kefarmasian.
Di IGD, di lemari khusus dengan dua (2) kunci yang dipegang oleh
petugas jaga yang berbeda. Dengan ketentuan ruang IGD hanya
menyediakan obat psikotropik khusus untuk menangani
kegawatdaruratan
c. Persyaratan petugas yang boleh memberikan atau menyuntikkan
obat psikotropik kepada pasien dalam rangka kegawatdaruratan
adalah dokter umum atau dokter gigi yang telah mempunyai Surat
izin Praktek (SIP) di Uptd Puskesmas Lebaksiu atau Paramedis yang
sudah memilik Surat Izin Kerja (SIK) dan telah mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter umum/dokter gigi.
d. Petugas farmasi harus melakukan pengendalian dan pelaporan
penggunaan psikotropika.
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi
dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan
tiap-tiap obat.
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi
minimal: tanggal, nama pasien, aturan pakai, cara pemakaian dst.
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat
alergi dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat
dalam rekam medis
14. Petugas farmasi dan semua petugas pemberi layanan klinis untuk bisa
bekerja sama dalam hal identifikasi dan pelaporan adanya Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sehubungan
 dengan pelayanan kefarmasian di Puskesmas agar dapat dilakukan
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan. Pelaporan dilakukan oleh
penanggungjawab farmasi kepada Tim Mutu
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera
diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi
17. Petugas penulis resep dan penanggungjawab farmasi harus mengikuti
prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat yang ditetapkan
18. Petugas penulis resep dan penanggungjawab farmasi harus mengikuti
prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan yang ditetapkan

DAFTAR SINGKATAN PENULISAN OBAT DALAM RESEP

No Singkatan Kepanjangan
1 As.Folat Asam Folat
2 As.Met Asam Mefenamat
3 B1 Vitamin B1
4 B12 Vitamin B12
5 B6 Vitamin B6
6 BC Vitamin B Komplek
7 CPZ Klorpromazine
8 CTM Klorpromazine
9 Diaz Diazepam
10 Amox Amoxisillina
11 Dexa Dexamethasone
12 ISDN Isosorbid Dinitrat
13 Kalk Kalsium Laktas
14 MP Methilprednisolone
15 Na.Dik Natrium Diklofenak
16 OMZ Omeprazole
17 PCT Paracetamol
18 Ranit Ranitidin
19 Salbu Salbutamol
20 GG Gliseril Guaiacolat
21 Vit.C Vitamin C

*Selain yang tersebut di atas nama obat tidak boleh disingkat

C. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas
sebagai mana pada lampiran Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis
dan Terminologi di Uptd Puskesmas Lebaksiu

No Diagnosa Menurut KKI Kode Kode Diagnosa

SISTEM SARAF
1 Kejang demam R56 Convulsions, not elsewhere cla
2 Tetanus A35 Other tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi B20 HIV dis.res.in infec. Parasitic
4 Tension headache G44 Other headache syndromes
5 Migren G43 Migraine
6 Bells palsy G51 Facial nerve disorders
7 Vertigo (Benign paroxysmal positional H82 Vertiginous syndromes in dise.
vertigo)
PSIKIATRI
8 Gangguan somatoform F45 Somatoform disorders
9 Insomnia G47 Sleep disorders
SISTEM INDERA
10 Benda asing di konjungtiva T15 Foreign body on external eye
11 Konjungtivitis H10 Conjunctivitis
12 Pendarahansubkonjungtiva H11 Other disorders of conjunctiva
13 Mata kering H04 Disorders of lacrimal system
14 Blefaritis H01 Other inflammation of eyelid
15 Hordeolum H00 Hordeolum and chalazion
16 Trikiasis H02 Other disorders of eyelid
17 Episkleritis H15 Disorders of sclera
18 Hipermetropiaringan H52 Disor.of refraction &accomo.
19 Miopiaringan H52 Disor.of refraction &accomo.
20 Astigmatism ringan H52 Disor.of refraction &accomo.
21 Presbiopia H52 Disor.of refraction &accomo.
22 Butasenja E50 Vitamin A deficiency
23 Otitis eksterna H60 Otitis externa
24 Otitis media akut H67 Otitis media in disea.class.E.
25 Serumen prop H61 Other disorders of extern.ear
26 Mabukperjalanan T75 Effects other external causes
27 Furunkelpadahidung J34 Other disor. nose nasal sinuses
28 Rhinitis akut J30 Vasomotor & allergic rhinitis
29 Rhinitis vasomotor J30 Vasomotor & allergic rhinitis
30 Rhinitis alergika J30 Vasomotor & allergic rhinitis
31 Benda asing T17 Foreign body in respiratory T.
SISTEM RESPIRASI
32 Epistaksis R04 Haemorrhage from respiratory P
33 Influenza J11 Influenza, virus not identified
34 Pertusis A37 Whooping cough
35 Faringitis J02 Acute pharyngitis
36 Tonsilitis J03 Acute tonsillitis
37 Laringitis J04 Acute laryngitis &tracheitis
38 Asmabronkial J45 Asthma
39 Bronkitisakut J20 Acute bronchitis
40 Pneumonia, bronkopneumonia J18 Pneumonia, organism unspecified
41 Tuberkulosisparutanpakomplikasi A15 Respiratory tuberculosis, bact
KARDIOVASKULAR
42 Hipertensiesensial I10 Essential (primary) hypertens.
SALURAN PENCERNAAN
43 Kandidiasismulut B37 Candidiasis
44 Ulkusmulut ( aptosa, herpes) K12 Stomatitis & related lesions
45 Parotitis B26 Mumps
46 Infeksipadaumbilikus P38 Omphalitisofnewborn with or
47 Gastritis K29 Gastritis &duodenitis
48 Gastroenteritis (termasukkolera, A09 Diarrhea and gastroenteritis
giardiasis)
49 Refluksgastroesofagus K21 Gastro-oesophageal reflux dis.
50 Demamtifoid A01 Typhoid and paratyphoid fevers
51 Intoleransimakanan K90 Intestinal malabsorption
52 Alergimakanan T78 Adverse effects, not elsew.cl.
53 Keracunanmakanan T47 Poison.by.primar.thegastroi
54 Penyakitcacingtambang B76 Hookworn diseases
55 Strongilodiasis B78 Strongylodiasis
56 Askariasis B77 Ascariasis
57 Skistomiasis B65 Schistosomiasis (bilharziasis)
58 Taeniasis B68 Taeniasis
59 Hepatitis A B15 Acute hepatitis A
60 Disentribasiler, disentriamuba A09 Diarrhea and gastroenteritis
61 Hemoroid grade 1/2 I84 Haemorrhoids
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
62 Infeksisalurankemih N39 Other disorders of urinary sys
63 Gonore A54 Gonococcal infection
64 Pielonefritistanpakomplikasi N12 Tubulo-interstitial nephritis
65 Fimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an
66 Parafimosis N47 Redundant prepuce, phimosis an
SISTEM REPRODUKSI
67 Sindrom duh (discharge) genital A54 Gonococcal infection
(gonoredannongonore)
68 Infeksisalurankemihbagianbawah N39 Other disorders of urinary sys
69 Vulvitis N76 Other inflammation of vagina A
70 Vaginitis N76 Other inflammation of vagina A
71 Vaginosisbakterialis N76 Female pelvic inflammatory dis
72 Salpingitis N70 Salpingitis and oophoritis
73 Kehamilan normal Z34 Supervision of normal pregnanc
74 Aborsispontankomplit O03 Spontaneous abortion
75 Anemia defisiensibesipadakehamilan D52 Folate deficiency anemia
76 Ruptur perineum tingkat O70 Perineal laceration during gel
77 Absesfolikelrambutataukelenjarsebasea L08 Other local infection of skin
78 Mastitis O91 Infection of breast associated
79 Cracked nipple O92 Other disorders of breast and
80 Inverted nipple O92 Other disorders of breast and
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
81 Diabetes mellitus tipe 1 E10 Insulin-dependent diabetes me.
82 Diabetes mellitus tipe 2 E11 Non-insulin-dependent diabetes
83 Hiperglikemiaringan R57 Shock, not elsewhere classifie
84 Malnutrisienergi-protein E44 Protein-energy malnutrition of
85 Defisiensi vitamin E56 Other vitamin deficiencies
86 Defisiensi mineral E63 Other nutritional deficiencies
87 Dislipidemia E79 Other abnormal findings of blo
88 Hiperurisemia E79 Disorders of purine &pyrimid.
89 Obesitas E66 Obesity
HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensibesi D50 Iron deficiency anemia
91 Linfadenitis I88 Nonspecific lymphadenitis
92 Demam dengue, DHF A91 Dengue haemorrhagic fever
93 Malaria B54 Unspecified malaria
94 Leptospirosis (tanpakomplikasi) A27 Leptospirosis
95 Reaksianafilaktik T78 Adverse effects, not elsew.cl.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkuspadatungkai L97 Ulcer of lowe, lib, not else.
97 Lipoma D17 Benign lipomatous neoplasm
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris B07 Viral warts
99 Moluskumkontangiosum B08 Other viral infections charac.
100 Herpes zoster tanpakomplikasi B02 Zoster (herpes zoster)
101 Morbilitanpakomplikasi B05 Measles
102 Variselatanpakomplikasi B01 Varicella (chickenpox)
103 Herpes simplekstanpakomplikasi B00 Herpesviral (herpes simplex)
104 Impetigo L01 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima) L02 Impetigo
106 Folikulitissuperfisialis L73 Other follicular disorders
107 Furunkel, karbunkel L02 Cutaneous abcess, furuncle & C
108 Eritrasma L08 Other local infections of skin
109 Erisipelas A46 Erysipelas
110 Skrofuloderma A18 Tuberculosis of other organs
111 Lepra A30 Interminate leprosy
112 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 Early syphilis
113 Tineakapitis B35 Dermatophytosis
114 Tineabarbe B35 Dermatophytosis
115 Tineafasialis B35 Dermatophytosis
116 Tineakorporis B35 Dermatophytosis
117 Tineamanus B35 Dermatophytosis
118 Tineaunguium B35 Dermatophytosis
119 Tineakruris B35 Dermatophytosis
120 Tineapedis B35 Dermatophytosis
121 Pitiriasisvesikolor B85 Pediculosis and phthiriasis
122 Kandidosismukokutanringan B35 Dermatophytosis
123 Cutaneus larva migran B74 Filariasis
124 Filariasis B74 Filariasis
125 Pedikulosiskapitis B85 Pediculosis and phthiriasis
126 Pedikulosis pubis B85 Pediculosis and phthiriasis
127 Skabies B86 Scabies
128 Reaksigigitanserangga L25 Unspecified contact dermatitis
129 Dermatitis kontakiritan L24 Irritant contact dermatitis
130 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) L20 Atopic dermatitis
131 Dermatitis numularis L20 Atopic dermatitis
132 Napkin eczema L22 Diaper (napkin) dermatitis
133 Dermatitis seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis
134 Pitiriasisrosea L42 Pityriasisrosea
135 Akne vulgaris ringan L70 Acne
136 Hidradenitissupuratif L30 Other dermatitis
137 Dermatitis perioral L30 Other dermatitis
138 Miliaria L30 Other dermatitis
139 Urtikariaakut L50 Urticaria
140 Exanthermatous drug eruption, fixed L27 Dermatitis substances taken I.
drug eruption
141 Vulnuslaseratum, punctum T00 Superficial injuries involving
142 Luka bakarderajat 1 dan 2 R12 Heartburn
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasantumpul S09 Other and unspecified injuries
144 Kekerasantajam S10 Other and unspecified injuries

D. DAFTAR PENYAKIT GIGI DAN MULUT

- K00 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
Disorders of tooth development and eruption
K00 1 Supernumerary teeth
K00 6 Gangguan erupsi gigi
Disturbances in tooth eruption
- K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi
Embedded and impacted teeth
K01 0 Embedded teeth
K01 1 Gigi impaksi
Impacted teeth
- K02 Karies gigi
Dental caries
K02 0 Caries limited to enamel
K02 1 Caries of dentin
K02 3 Karies terhenti
 Arrested caries
- K03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
Other disease of hard tissues of teeth
K03 0 Atrisi gigi berlebihan
Excessive attrition of teeth
K03 1 Abrasi gigi
Abrasion of teeth
K03 4 Hypercementosis
K03 5 Ankylosis of teeth
K03 6 Endapan (akresi) pada gigi
Deposits (accretions) on teeth
K03 8 Penyakit jaringan keras gigi, lainnya
Other specified diseases of hard tissues of teeth
- K04 Penyakit jaringan pulpa dan periapikal
Diseases of pulp and periapical tissues
K04 0 Pulpitis
K04.1 Nekrosis Pulpa
Necrosis of pulp
K04.4 Acute apical periodontitis of pulpal origin
K04.5 Chronic Apical Periodontitis
K04.6 Abses periapikal dengan sinus
Periapical abcess with sinus
K04.7 Abses periapikal tanpa sinus
Periapical abcess without sinus
K04.8 Radicular Cyst
- K05 Gingivitis dan penyakit periodontal
Gingivitis and periodontal disease
K05.1 Chronic Gingivitis
K05.2 Acute periodontitis
K05.3 Periodontitis kronik
Chronic periodontitis
- K06 Other disorders of gingiva and edentulous alveolar ridge
K06.1 Gingival recession
K06.2 Gingival enlargement
- K07 Anomali dentofasial
K07.2 Anomali hubungan antar lengkung gigi
Anomalies of dental arch relationship
K07.3 Anomali letak gigi
Anomalies of tooth position
K07.4 Malocclusion, unspecified
K07.5 Kelainan fungsi dentofasial
Dentofacial functional abnormalities
K07.6 TemporomandibulR joint disorders
- K08 Gangguan gigi dan jaringan pendukung lainnya

Other disorders of teeth and supporting structures

K08.0 Exfoliation of teeth due to systemic causes

K08.1 Loss of teeth due to accident, extraction or local
periodontal diseases
K08.3 Akar gigi tertinggal
Retained dental root
K08.8 Other specified disorders of teeth and supporting
structures
- K09 Cyst of oral region, not elsewhere classified
K09.0 Developmental odontogenic cysts
- K10 Other diseases of jaws
K10.2 Inflammatory conditions of jaws
K10.3 Alveolitis of jaws
- Diseases of salivary glands
K11.2 Sialodenitis
K11.5 Sialolithiasis
K11.6 Mucocele of salivary gland
K11.9 Diseases of salivary gland, unspecified
- K12 Stomatitis dan lesi lesi yang berhubungan
Stomatitis and related lesions
K12.0 Afte mulut rekuren
Recurrent oral apthae
K12.1 Luka traumatik
Traummatik ulcer
- K13 Penyakit gigi dan mukosa mulut lainnya
Other diseases of lip and oral mucosa
K13.1 Cheek and lip biting
K13.2 Leukoplakia and other disturbances of oral epithelium,
Including tongue
- K14 Diseases of tongue
K14.1 Geographic tongue
K14.5 Plicated tongue

E. TERMINOLOGI DIAGNOSIS GIZI

1 Dominan Intake ( NI )
NI.1. Keseimbangan Energi
a. NI.1.1 Peningkatan energy ekspenditur
b. NI.1.2 Asupan Energi tidak adekuat
c. NI.1.3 Kelebihan Asupan Energi
d. NI.1.4 Perkiraan asupan energi sub optimal
e. NI.1.5 Perkiraan kelebihan asupan energi
NI.2. Asupan Melalui Oral atau Dukungan
a. NI.2.1 Gizi
b. NI.2.2 Asupan Oral tidak adekuat
c. NI.2.3 Kelebihan asupan oral
d. NI.2.4 Enternal nutrisi tidak adekuat
e. NI.2.5 Kelebihan infuse enternalnutrisi
f. NI.2.6 Komposisi atau modalitas makanan
enteral nutrisi kurang optimal
g. NI.2.7 Parenteral nutrisi tidak adekuat
h. NI.2.8 Kelebihan infuse parental nutrisi
i. NI.2.9 Komposisi atau modalitas nutrisi
parental kurang optimal
Daya terima makanan terbatas
NI.3 AsupanCairan
a. NI.3.1 Asupan cairan tidak adekuat
b. NI.3.2 Kelebihan asupan cairan
NI.4 SubstansiBioaktif
a. NI.4.1 Asupan substansibioaktif tidak
adekuat
b. NI.4.2 Kelebihan asupan subtansibioaktif
c. NI.4.3 Kelebihan asupan alcohol
NI.5 ZatGizi
a. NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi
b. NI.5.2 Malnutrisi
c. NI.5.3 Asupan protein tidak adekuat
d. NI.5.4 Penurunan kebutuhan gizi
e. NI.5.5 Ketidak seimbangan zat gizi
f. NI.5.6 Lemak dan Kolesterol
NI.5.6.1 Asupan lemak tidak adekuat
NI.5.6.2 Kelebihan asupan lemak
NI.5.6.3 Kelebihan asupan lemak yang kurang
optimal (sebutkan)
g. NI.5.7 Protein
NI.5.7.1 Asupan protein tidakadekuat
NI.5.7.2 Kelebihan asupan protein
NI.5.7.3 Asupan protein danasam amino kurang
dari optimal (sebutkan)
h. NI.5.8 Karbohidratdanserat
NI.5.8.1 Asupan karbohidrat tidak adekuat
Kelebihan asupan karbohidrat
NI.5.8.2
Asupan jenis karbohidrat kurang dari
NI.5.8.3
optimal (sebutkan)
Asupan karbohidrat tidak konsisten
NI.5.8.4
Asupan serat tidak adekuat
NI.5.8.5 Kelebihan asupan serat
NI.5.8.6 Vitamin
i. NI.5.9 Asupan vitamin tidak adekuat
NI.5.9.1 (sebutkan)
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Asamfolat
10. Vitamin B6
11. Vitamin B12
12. AsamPantotenat
13. Biotin
NI.5.9.2 Kelebihan asupan vitamin (sebutkan)
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Asamfolat
10. Vitamin B6
 11. Vitamin B12
12. AsamPantotenat
13. Biotin
j. NI.5.10 Mineral
NI.5.10.1 Asupan mineral tidak adekuat
(sebutkan)
1. Kalsium
2. Khlorida
3. Zatbesi
4. Magnesim
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Fluor
11. Tembaga
12. Iodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Khrom
16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
NI.5.10.2 Kelebihan asupan mineral (sebutkan)
1. Kalsium
2. Khlorida
3. Zatbesi
4. Magnesim
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Fluor
11. Tembaga
12. Iodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Khrom
16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt

k. NI.5.11 Multi nutrient

NI.5.11. Prediksi asupan zat gizi
1 Sub optimal (sebutkan)
Prediksi Kelebihan asupan
NI.5.11. Zat gizi( sebutkan)
2
2. DominanKlinis (NC)
NC.1 Fungsional
a. NC.1.1 Kesulitan Menelan
b. NC.1.2 Kesulitan mengunyah / menggigit
c. NC.1.3 Kesulitan menyusui
d. NC.1.4 Perubahan fungsi Gastrointestinal
NC.2 Biokimia
a. NC.2.1 Gangguanutilisasizatgizi
b. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait
gizi (sebutkan)
c. NC.2.3 Interaksi makanan dan obat (sebutkan)
d. NC.2.4 Prediksi interaksi makanan dan obat
( sebutkan)
 NC.3 BeratBadan
a. NC.3.1 Berat badan kurang / underweight
b. NC.3.2 Penurunan BB yang tidak diharapkan
c. NC.3.3 Kelebihan BB / Obesitas
NC.3.3.1 Kelebihan BB,dewasa atau anak
NC.3.3.2 Obes,anak
NC.3.3.3 Obes,kelas 1
NC.3.3.4 Obes,kelas II
NC.3.3.5 Obes,kelas III
d. NC.3.4 Kenaikan BB yang tidak diharapkan
e. NC.3.5 Percepatan pertumbuhan sub optimal
f. NC.3.6 Percepatan pertumbuhan berlebih

3. Dominan perilaku dan

lingkungan ( NB )
NB.1. Pengetahuan Dan Kepercayaan
a. NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan
dan zat gizi
b. NB.1.2 Perilaku dan kepercayaan yang tidak
mendukung terkait dengan makanan
dan zat gizi ( gunakan dengan hati
hati )
c. NB.1.3 Tidak siap untuk diet / merubah
perilaku
d. NB.1.4 Kurang dapat menjaga atau monitoring
gizi
e. NB.1.5 Gangguan pola makan
f. NB.1.6 Kurang patuh mengikuti rekomendasi
gizi
g. NB.1.7 Pemilihan makanan yang salah
NB.2. AktifitasFisik Dan Fungsi
a. NB.2.1 Aktifitas fisik kurang
b. NB.2.2 Aktivitas fisik yang berlebihan
c. NB.2.3 Tidak mampu / tidak mau mengurus
diri sendiri
d. NB.2.4 Kemampuan menyiapkan makanan
terganggu
e. NB.2.5 Kualitas hidup yang buruk
f. NB.2.6 Kesulitan makan secara mandiri
NB.3. Keamanandanaksesmakanan
a. NB.3.1 Asupan makanan yang tidak aman
b. NB.3.2 Akses makanan dan air terbatas
c. NB.3.3 Akses suplai gizi terbatas

LAIN LAIN
NO.1.1 Tidakada diagnosis gizi saat ini.

F. ICD X KIA-KB
Hamil Normal : O00.0 : Abdominal pregnancy
Pemeriksaan kehamilan normal Trimester I : Z34.0 Supervision of
normal first pregnancy
Abortus imminens : O20.0 : Threatened abortion
Pemasangan IUD : Z30.1 Insertion of (intrauterine) contraceptive
device
Hiperemesis gravidarum tingkat I: O21.0 : Mild hyperemesis
gravidarum
Pre eklamsia ringan : O14.0 : Moderate pre - eclampsia
Menorarghia : N92.0 : Excessive and frequent menstruation with
regular cycle
Menometrorarghia : N92.1 : Excessive and frequent menstruation
with irregular cycle
Partus spontan normal :O80.0 : Spontaneous vertex delivery
Asfiksia ringan : P21.1 : Mild and moderate birth asphyxia
Ikhterus neonatorum : P59.9 : Neonatal jaundice, unspecified
Oral Trush : B37.0 : Candidal stomatitis
Cephalhematom : P12.0 : Cephalhaematoma due to birth injury
Perlu imunisasi terhadap diphteri, pertussis, tetanus dan polio :
Z27.3 : Need for immunization against diphtheria-tetanus-pertussis
with poliomyelitis [DTP + polio]
Perlu imunisasi polio : Z24.0 : Need for immunization against
poliomyelitis
Perlu imunisasi BCG : Z23.2 : Need for immunization against
tuberculosis [BCG]
Perlu imunisasi tetanuss : Z23.5 : Need for immunization against
tetanus alone
Perlu imunisasi campak : Z24.4 : Need for immunization against
measles alone
Perlu imunisasiterhadap hepatitis virus : Z24.6 : Need for
immunization against viral hepatitis
Keterlambatan perkembangan : R62.0 : Delayed milestone
Hemangioma : D18 : Hemangioma
Pneumonia : J18.9 : Pneumonia, unspecified
Common cold : J00 : Acutenasopharyngitis [common cold]
Diare : P78.3 : Noninfective neonatal diarrhea
Pemeriksaan nifas : Z39.2 : Routine postpartum follow-up
Komplikasi postpartum : O90.9 : Complication of the puerperium,
unspecified
Baby Blues : F53.0 : Mild mental and behavioural disorders
associated with the puerperium, not elsewhere classified
Depresi Postpartum : F53.1 : Severe mental and behavioural
disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified
Down Syndrome : Q90 : Down Syndrome
Mastitis : N61 : Inflammatory disorders of breast
Kista ovarium, tidak spesifik :N83.2 : Other and unspecified
ovarian cysts
 Abortus Spontan : O03.9 : Spontaneous abortion, complete or
unspecified, without complication
Hipertensi kronis : O10.0 : Pre-existing essential hypertension
complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Hipertensi gestasional : O13 : Gest [pregnancy-induced] hypertens
without sig proteinuria
Oedema pada masa kehamilan : O12.0 : Gestational oedema
Kehamilan dengan proteinuria : O12.1 : Gestational proteinuria
Kehamilan dengan oedema dan proteinuria : O12.2 : Gestational
oedema with proteinuria
Kelainan Plasenta : O43.9 : Placental disorder, unspecified
Partus Lama : O63 : Long Labor
Robekan Perineum : O70 : Perineal laceration during delivery
Perdarahan Postpartum : O72 : Postpartum hemorrhage
Retensio Plasenta : O73 : Retained placenta and membranes,
without hemorrhage
Fetal distress : O76 : Depressed fetal heart tones
Hiperemesis Gravidarum : O21 : Hyperemesis gravidarum
Varises di area Vagina : O22.1 : Genital varices in pregnancy
Hemoroid saat hamil : O22.4 : Haemorrhoids in pregnancy
Siphilis : A53.9 : Syphilis, unspecified
Gonorrhea : A54.9 : Gonococcal infection, unspecified
Vaginitis Akut : N76.0 : Acute vaginitis
Hamil Kembar : O30.0 : Twin pregnancy
Presentasi bokong : O32.1 : Maternal care for breech presentation
Presentasi muka :O32.3 : Maternal care for face, brow and chin
presentation

4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Petugas Pengelola Rekam Medis, yaitu semua Petugas Pendaftaran
b. Petugas Medis dan Paramedis yang merawat pasien
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap
rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas,
sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai
berikut:
a. Unit Numbering System
b. Terminal Digit Filling
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut: Rekam Medis
Aktif dan Inaktif
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut :
 a. Rekam Medis pasien Rawat Jalan masa retensi 2 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Rekam Medis pasien Rawat Inap masa retensi 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
c. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik masa retensi
10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
9. Isi rekam medis mencakup:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan Pulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
- catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat :
- Identitas pasien
- Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
 - Hasil anamnesis, sekurang kurangnya mencakup keluhan dan
riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan
rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

C. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau
secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik dst harus dipantau
secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak
lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan,
pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi
perencanaan, pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar

D. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis
kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin
yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling
lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus
diinformasikan kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klini untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti

Ditetapkan di : Bantul
Pada Tanggal : 27 November 2015
Kepala Puskesmas

drg. Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

Penata Tk. I / III d
NIP. 19750622 200604 1 012