PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
Jalan Sopian Iskandar No. 34 Tlp. 0261-203078 Sumedang 45363

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
Nomor: 440/ /PKM-KK/IV/2022

TENTANG
PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT
INAP KOTAKALER NOMOR : 440/ /PKM-KOKA/VII/ 2020 TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP KOTAKALER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER,

Menimbang: a. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas

dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis
dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien, bermutu,
dan memperhatikan keselamatan pasien, maka
perlu disusun Kebijakan Penunjang Pelayanan
Klinis di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktis
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun
2015 tentang Peredaran, Penyimpanan Dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika Dan Prekusor
Farmasi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1027 / MENKES / SK / IX / 2004 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 296 / MENKES / SK / III / 2008 Tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT

INAP KOTAKALER TENTANG KEBIJAKAN
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
Kesatu : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis di Uptd
Puskesmas Rawat Inap Kotakaler sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SUMEDANG
PADA TANGGAL : 28 APRIL 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
KOTAKALER

MELA AMALIANI

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

 PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
NOMOR : 440/ /PKM-KOKA/IV/ 2022
TENTANG : PERUBAHAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
NOMOR : 440/ /PKM-KOKA/VII/ 2020
TENTANG KEBIJAKAN PENUNJANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP KOTAKALER

A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas
meliputi;
a. Pemeriksaan Hematologi
 Hemoglobin
 Eritrosit
 Leukosit
 Trombosit
 Hematokrit
 Hitung Jenis Leukosit
 Golongan Darah A / B / O
b. Kimia Darah
 Glukosa Puasa
 Glukosa Sewaktu
 Cholesterol
 Asam Urat
 Trigliserida
 Ureum
 Creatinin
 SGOT
 SGPT
c. Serologi
 HbsAg
 HIV
 Dengue NSI
 Syphilis
 Antigen cov-19
d. Mikrobiologi
 Preparat BTA (SP)
 Preparat GO
 e. Urine Analisa
 Urine Rutin
 Tes Kehamilan
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens,
yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan D3
Analis Kesehatan.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan, penyimpanan spesimen, dan
pemeriksaan laboratorium sampai penyerahan hasil.
5. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium perlu
ditetapkan pelayanan diluar jam kerja.
6. Untuk meningkatkan mutu pelayanan laboratorium perlu ditetapkan
kebijakan pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah, urine, sekret dll).
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD.
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
10. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:
Waktu Penyampaian Hasil Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan
Non Urgen Urgen / CITO
1 Hematologi Sampai dengan 2 Sampai dengan 1
jam jam

2 Kimia Darah
- Gula Darah Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
- Cholesterol menit menit
Total Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
- Asam Urat menit menit
- Trigliserida Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
- Ureum menit menit
- Creatinin Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
- SGOT menit menit
Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
 - SGPT menit menit
Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
menit menit
Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
menit menit
Sampai dengan 10 Sampai dengan 5
menit menit

3 Urinalisa Sampai dengan 30 Sampai dengan 15

menit menit

4 BTA (Bakteri Tahan Sampai dengan 2 Sampai dengan 1

Asam) jam jam

5 Paket Pemeriksaan Sampai dengan 1 Sampai dengan 30

IMS jam menit

11. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera

kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling
lambat satu jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut
:
No Jenis Pemeriksaan Hasil Kritis
1 Hemoglobin < 5 gr / dl atau > 20 gr / dl
2 Hematrokit < 20 % atau > 60 %
3 Hitung Leukosit < 2.000 / mm³ atau > 30.000 / mm³
4 Hitung Trombosit < 20.000 / mm³ atau > 1.000.000 /
mm³
5 Gula Darah Sewaktu < 60 mg/dl atau > 500 mg/dl
6 Ureum > 80 mg/dl
7 Protein Urine > 2+

12. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang

disediakan
13. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
14. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali
 15. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan
rentang nilai (Nilai Normal) :
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL SATUAN
LAKI-LAKI PEREMP
UAN
BLOOD HEMATOLOGI
Hemoglobin 14 – 18 12 - 15 g/dL
Eritrosit 4,5 - 5,5 4-5 Juta/ mm3
Leukosit 4 – 10 4 - 10 ribu/ mm3
Trombosit 150 – 450 150 - 450 ribu/ mm3
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Basofil 0–1 %
Eosinofil 1–3 %
Neutrofil batang 2–6 %
Neutrofil segmen 50 – 70 %
Limfosit 20 – 40 %
Monosit 2–8 %
KIMIA KLINIK
Gula darah puasa 70 – 110 70 - 110 mg/dL
Gula darah sewaktu < 180 < 180 mg/dL
Asam Urat 3–9 2,5 – 7,5 mg/dL
Trigliserida < 165 < 165 mg/dL
Kolesterol 150 – 240 150 - mg/dL
240
SGOT 15 – 55 15 - 55 IU/dL
SGPT 10 – 70 10 - 70 IU/dL
Ureum 8 – 25 8 - 25 mg/dL
Kreatinin 0,7 – 1,5 0,7 – 1,5 mg/dL
Anti – HIV Negatif -
Anti – Syphilis Negatif -
Anti – Hbag Negatif -
Anti – Dengue Negatif -
IgG/IgM
URINE Warna Bening Kekuningan -
Kekeruhan Jernih -
pH 6,5 – 7 -
Berat Jenis 1,003 – 1,030 -
 Blood Negatif -
Nitrite Negatif -
Keton Negatif -
Leukosit esterase Negatif -
Protein Negatif -
Glukosa Negatif -
Urobilin +1 -
Bilirubin Negatif -
Sedimen
Eritrosit 0–1 /LPB
Leukosit 0–3 /LPB
Epitel 0–3 /LPK
Kristal Negatif /LPK
Bakteri Negatif /LPK
Anti – HCG
SPUTUM BTA
Sewaktu Negatif –
Pagi Negatif –
SEKRET Preparat Go.

16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan

pemantapan mutu internal dan perbaikan mutu eksternal.
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus
disusun dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program
peningkatan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien.
18. Resiko dalam pelayanan laboratorium harus diidentifikasikan dan
ditindak lanjuti.

B. PELAYANAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium
puskesmas dalam hal ada kekosongan dokter berhak memberikan
resep luar kepada pasien
2. Yang berhak menulis resep adalah Dokter Umum yang telah memiliki
izin praktek di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler, Dokter Gigi
yang telah memiliki izin praktek di Uptd Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler, Perawat umum yang telah memiliki izin praktek di Uptd
Puskesmas Rawat Inap Kotakaler dan telah memiliki Surat
Pendelegasian wewenang, Perawat Gigi yang telah memiliki izin
praktek di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler dan telah memiliki
Surat Pendelegasian wewenang, Bidan yang telah memiliki Izin
Praktek di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler dan telah memiliki
Surat Pendelegasian Wewenang.
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah Apoteker di Uptd Puskesmas
Rawat Inap Kotakaler, Tenaga Teknis Kefarmasian Dan Tenaga Non
Teknis Kefarmasian yang telah mengikuti On The Job Training (OJT)
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat satu bulan sekali,
ada metode untuk menilai, mengendalikan penyediaan obat
menggunakan metode yang sudah dengan membandingkan sisa
obat dengan stok optimum sehingga ketersediaan obat dapat
terjamin.
6. Obat kadaluwarsa dan rusak tidak boleh diberikan pada pasien dan
meminimalkan adanya obat kadaluwarsa dengan penataan
penyimpanan obat menggunakan sistem FIFO dan FEFO. Melakukan
penanganan dan pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa sesuai
prosedur yang sudah ditetapkan.
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah
dilakukan oleh Dokter Umum dan Dokter Gigi yang telah memiliki
Surat Izin Praktek (SIP) untuk melakukan praktek kedokteran di
Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:
Di Gudang Farmasi, di lemari khusus dengan dua (2) kunci yang
berbeda yang selalu disimpan oleh Apoteker atau Tenaga Teknis
Kefarmasian.
 c. Persyaratan petugas yang boleh memberikan atau menyuntikkan
obat psikotropik kepada pasien dalam rangka kegawatdaruratan
adalah dokter umum atau dokter gigi yang telah mempunyai Surat
izin Praktek (SIP) di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler atau
Paramedis yang sudah memilik Surat Izin Kerja (SIK) dan telah
mendapat pendelegasian wewenang dari dokter umum/dokter gigi.
d. Petugas farmasi harus melakukan pengendalian dan pelaporan
penggunaan psikotropika.
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan
penyimpanan tiap-tiap obat.
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi
minimal: tanggal, nama pasien, aturan pakai, cara pemakaian dst.
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya
riwayat alergi dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan
dicatat dalam rekam medis
14. Petugas farmasi dan semua petugas pemberi layanan klinis untuk
bisa bekerja sama dalam hal identifikasi dan pelaporan adanya
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
sehubungan dengan pelayanan kefarmasian di Puskesmas agar dapat
dilakukan tindak lanjut dan perbaikan pelayanan. Pelaporan
dilakukan oleh penanggungjawab farmasi kepada Tim Mutu
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan
segera diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas
farmasi
17. Petugas penulis resep dan penanggungjawab farmasi harus
mengikuti prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
yang ditetapkan
18. Petugas penulis resep dan penanggungjawab farmasi harus
mengikuti prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan yang
ditetapkan
 DAFTAR SINGKATAN PENULISAN OBAT DALAM RESEP

No Singkatan Kepanjangan
1 As.Folat Asam Folat
2 As.Met Asam Mefenamat
3 B1 Vitamin B1
4 B12 Vitamin B12
5 B6 Vitamin B6
6 BC Vitamin B Komplek
7 CPZ Klorpromazine
8 CTM Klorpromazine
9 Diaz Diazepam
10 Amox Amoxisillina
11 Dexa Dexamethasone
12 ISDN Isosorbid Dinitrat
13 Kalk Kalsium Laktas
14 MP Methilprednisolone
15 Na.Dik Natrium Diklofenak
16 OMZ Omeprazole
17 PCT Paracetamol
18 Ranit Ranitidin
19 Salbu Salbutamol
20 GG Gliseril Guaiacolat
21 Vit.C Vitamin C

*Selain yang tersebut di atas nama obat tidak boleh disingkat

C. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

 1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas
sebagai mana pada lampiran Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis
dan Terminologi di Uptd Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
No Diagnosa Menurut KKI Kod Kode Diagnosa
e
SISTEM SARAF
1 Kejang demam R56 Convulsions, not
elsewhere cla
2 Tetanus A35 Other tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi B20 HIV dis.res.in infec.
Parasitic
4 Tension headache G44 Other headache
syndromes
5 Migren G43 Migraine
6 Bells’ palsy G51 Facial nerve disorders
7 Vertigo (Benign paroxysmal positional H82 Vertiginous syndromes in
vertigo) dise.
PSIKIATRI
8 Gangguan somatoform F45 Somatoform disorders
9 Insomnia G47 Sleep disorders
SISTEM INDERA
10 Benda asing di konjungtiva T15 Foreign body on external
eye
11 Konjungtivitis H10 Conjunctivitis
12 Pendarahansubkonjungtiva H11 Other disorders of
conjunctiva
13 Mata kering H04 Disorders of lacrimal
system
14 Blefaritis H01 Other inflammation of
eyelid
15 Hordeolum H00 Hordeolum and chalazion
16 Trikiasis H02 Other disorders of eyelid
17 Episkleritis H15 Disorders of sclera
18 Hipermetropiaringan H52 Disor.of refraction
&accomo.
19 Miopiaringan H52 Disor.of refraction
 &accomo.
20 Astigmatism ringan H52 Disor.of refraction
&accomo.
21 Presbiopia H52 Disor.of refraction
&accomo.
22 Butasenja E50 Vitamin A deficiency
23 Otitis eksterna H60 Otitis externa
24 Otitis media akut H67 Otitis media in
disea.class.E.
25 Serumen prop H61 Other disorders of
extern.ear
26 Mabukperjalanan T75 Effects other external
causes
27 Furunkelpadahidung J34 Other disor. nose nasal
sinuses
28 Rhinitis akut J30 Vasomotor & allergic
rhinitis
29 Rhinitis vasomotor J30 Vasomotor & allergic
rhinitis
30 Rhinitis alergika J30 Vasomotor & allergic
rhinitis
31 Benda asing T17 Foreign body in
respiratory T.
SISTEM RESPIRASI
32 Epistaksis R04 Haemorrhage from
respiratory P
33 Influenza J11 Influenza, virus not
identified
34 Pertusis A37 Whooping cough
35 Faringitis J02 Acute pharyngitis
36 Tonsilitis J03 Acute tonsillitis
37 Laringitis J04 Acute laryngitis
&tracheitis
38 Asmabronkial J45 Asthma
39 Bronkitisakut J20 Acute bronchitis
40 Pneumonia, bronkopneumonia J18 Pneumonia, organism
unspecified
41 Tuberkulosisparutanpakomplikasi A15 Respiratory tuberculosis,
 bact
KARDIOVASKULAR
42 Hipertensiesensial I10 Essential (primary)
hypertens.
SALURAN PENCERNAAN
43 Kandidiasismulut B37 Candidiasis
44 Ulkusmulut ( aptosa, herpes) K12 Stomatitis & related
lesions
45 Parotitis B26 Mumps
46 Infeksipadaumbilikus P38 Omphalitisofnewborn with
or
47 Gastritis K29 Gastritis &duodenitis
48 Gastroenteritis (termasukkolera, A09 Diarrhea and
giardiasis) gastroenteritis
49 Refluksgastroesofagus K21 Gastro-oesophageal reflux
dis.
50 Demamtifoid A01 Typhoid and paratyphoid
fevers
51 Intoleransimakanan K90 Intestinal malabsorption
52 Alergimakanan T78 Adverse effects, not
elsew.cl.
53 Keracunanmakanan T47 Poison.by.primar.thegastro
i
54 Penyakitcacingtambang B76 Hookworn diseases
55 Strongilodiasis B78 Strongylodiasis
56 Askariasis B77 Ascariasis
57 Skistomiasis B65 Schistosomiasis
(bilharziasis)
58 Taeniasis B68 Taeniasis
59 Hepatitis A B15 Acute hepatitis A
60 Disentribasiler, disentriamuba A09 Diarrhea and
gastroenteritis
61 Hemoroid grade 1/2 I84 Haemorrhoids
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
62 Infeksisalurankemih N39 Other disorders of urinary
sys
63 Gonore A54 Gonococcal infection
64 Pielonefritistanpakomplikasi N12 Tubulo-interstitial nephritis
65 Fimosis N47 Redundant prepuce,
phimosis an
66 Parafimosis N47 Redundant prepuce,
phimosis an
SISTEM REPRODUKSI
67 Sindrom duh (discharge) genital A54 Gonococcal infection
(gonoredannongonore)
68 Infeksisalurankemihbagianbawah N39 Other disorders of urinary
sys
69 Vulvitis N76 Other inflammation of
vagina A
70 Vaginitis N76 Other inflammation of
vagina A
71 Vaginosisbakterialis N76 Female pelvic
inflammatory dis
72 Salpingitis N70 Salpingitis and oophoritis
73 Kehamilan normal Z34 Supervision of normal
pregnanc
74 Aborsispontankomplit O03 Spontaneous abortion
75 Anemia defisiensibesipadakehamilan D52 Folate deficiency anemia
76 Ruptur perineum tingkat ½ O70 Perineal laceration during
gel
77 Absesfolikelrambutataukelenjarsebase L08 Other local infection of
a skin
78 Mastitis O91 Infection of breast
associated
79 Cracked nipple O92 Other disorders of breast
and
80 Inverted nipple O92 Other disorders of breast
and
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK, DAN NUTRISI
81 Diabetes mellitus tipe 1 E10 Insulin-dependent
diabetes me.
82 Diabetes mellitus tipe 2 E11 Non-insulin-dependent
diabetes
83 Hiperglikemiaringan R57 Shock, not elsewhere
 classifie
84 Malnutrisienergi-protein E44 Protein-energy
malnutrition of
85 Defisiensi vitamin E56 Other vitamin deficiencies
86 Defisiensi mineral E63 Other nutritional
deficiencies
87 Dislipidemia E79 Other abnormal findings of
blo
88 Hiperurisemia E79 Disorders of purine
&pyrimid.
89 Obesitas E66 Obesity
HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensibesi D50 Iron deficiency anemia
91 Linfadenitis I88 Nonspecific lymphadenitis
92 Demam dengue, DHF A91 Dengue haemorrhagic
fever
93 Malaria B54 Unspecified malaria
94 Leptospirosis (tanpakomplikasi) A27 Leptospirosis
95 Reaksianafilaktik T78 Adverse effects, not
elsew.cl.
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkuspadatungkai L97 Ulcer of lowe, lib, not else.
97 Lipoma D17 Benign lipomatous
neoplasm
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris B07 Viral warts
99 Moluskumkontangiosum B08 Other viral infections
charac.
100 Herpes zoster tanpakomplikasi B02 Zoster (herpes zoster)
101 Morbilitanpakomplikasi B05 Measles
102 Variselatanpakomplikasi B01 Varicella (chickenpox)
103 Herpes simplekstanpakomplikasi B00 Herpesviral (herpes
simplex)
104 Impetigo L01 Impetigo
105 Impetigo ulseratif (ektima) L02 Impetigo
106 Folikulitissuperfisialis L73 Other follicular disorders
107 Furunkel, karbunkel L02 Cutaneous abcess,
 furuncle & C
108 Eritrasma L08 Other local infections of
skin
109 Erisipelas A46 Erysipelas
110 Skrofuloderma A18 Tuberculosis of other
organs
111 Lepra A30 Interminate leprosy
112 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 Early syphilis
113 Tineakapitis B35 Dermatophytosis
114 Tineabarbe B35 Dermatophytosis
115 Tineafasialis B35 Dermatophytosis
116 Tineakorporis B35 Dermatophytosis
117 Tineamanus B35 Dermatophytosis
118 Tineaunguium B35 Dermatophytosis
119 Tineakruris B35 Dermatophytosis
120 Tineapedis B35 Dermatophytosis
121 Pitiriasisvesikolor B85 Pediculosis and phthiriasis
122 Kandidosismukokutanringan B35 Dermatophytosis
123 Cutaneus larva migran B74 Filariasis
124 Filariasis B74 Filariasis
125 Pedikulosiskapitis B85 Pediculosis and phthiriasis
126 Pedikulosis pubis B85 Pediculosis and phthiriasis
127 Skabies B86 Scabies
128 Reaksigigitanserangga L25 Unspecified contact
dermatitis
129 Dermatitis kontakiritan L24 Irritant contact dermatitis
130 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) L20 Atopic dermatitis
131 Dermatitis numularis L20 Atopic dermatitis
132 Napkin eczema L22 Diaper (napkin) dermatitis
133 Dermatitis seboroik L21 Seborrhoeic dermatitis
134 Pitiriasisrosea L42 Pityriasisrosea
135 Akne vulgaris ringan L70 Acne
136 Hidradenitissupuratif L30 Other dermatitis
137 Dermatitis perioral L30 Other dermatitis
138 Miliaria L30 Other dermatitis
139 Urtikariaakut L50 Urticaria
140 Exanthermatous drug eruption, fixed L27 Dermatitis substances
 drug eruption taken I.
141 Vulnuslaseratum, punctum T00 Superficial injuries
involving
142 Luka bakarderajat 1 dan 2 R12 Heartburn
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasantumpul S09 Other and unspecified
injuries
144 Kekerasantajam S10 Other and unspecified
injuries

D. DAFTAR PENYAKIT GIGI DAN MULUT

- K00 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
 Disorders of tooth development and eruption
 K00 1 Supernumerary teeth
 K00 6 Gangguan erupsi gigi
 Disturbances in tooth eruption
- K01 Gigi terbenam dan gigi impaksi
 Embedded and impacted teeth
 K01 0 Embedded teeth
 K01 1 Gigi impaksi
 Impacted teeth
- K02 Karies gigi
 Dental caries
 K02 0 Caries limited to enamel
 K02 1 Caries of dentin
 K02 3 Karies terhenti
 Arrested caries
- K03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
 Other disease of hard tissues of teeth
 K03 0 Atrisi gigi berlebihan
 Excessive attrition of teeth
 K03 1 Abrasi gigi
 Abrasion of teeth
 K03 4 Hypercementosis
 K03 5 Ankylosis of teeth
 K03 6 Endapan (akresi) pada gigi
  Deposits (accretions) on teeth
 K03 8 Penyakit jaringan keras gigi, lainnya
 Other specified diseases of hard tissues of teeth
- K04 Penyakit jaringan pulpa dan periapikal
 Diseases of pulp and periapical tissues
 K04 0 Pulpitis
 K04.1 Nekrosis Pulpa
 Necrosis of pulp
 K04.4 Acute apical periodontitis of pulpal origin
 K04.5 Chronic Apical Periodontitis
 K04.6 Abses periapikal dengan sinus
 Periapical abcess with sinus
 K04.7 Abses periapikal tanpa sinus
 Periapical abcess without sinus
 K04.8 Radicular Cyst
- K05 Gingivitis dan penyakit periodontal
 Gingivitis and periodontal disease
 K05.1 Chronic Gingivitis
 K05.2 Acute periodontitis
 K05.3 Periodontitis kronik
 Chronic periodontitis
- K06 Other disorders of gingiva and edentulous alveolar ridge
 K06.1 Gingival recession
 K06.2 Gingival enlargement
- K07 Anomali dentofasial
 K07.2 Anomali hubungan antar lengkung gigi
 Anomalies of dental arch relationship
 K07.3 Anomali letak gigi
 Anomalies of tooth position
 K07.4 Malocclusion, unspecified
 K07.5 Kelainan fungsi dentofasial
 Dentofacial functional abnormalities
 K07.6 TemporomandibulR joint disorders
- K08 Gangguan gigi dan jaringan pendukung lainnya
 Other disorders of teeth and supporting structures
 K08.0 Exfoliation of teeth due to systemic causes
  K08.1 Loss of teeth due to accident, extraction or local periodontal
diseases
 K08.3 Akar gigi tertinggal
 Retained dental root
 K08.8 Other specified disorders of teeth and supporting structures
- K09 Cyst of oral region, not elsewhere classified
 K09.0 Developmental odontogenic cysts
- K10 Other diseases of jaws
 K10.2 Inflammatory conditions of jaws
 K10.3 Alveolitis of jaws
- Diseases of salivary glands
 K11.2 Sialodenitis
 K11.5 Sialolithiasis
 K11.6 Mucocele of salivary gland
 K11.9 Diseases of salivary gland, unspecified
- K12 Stomatitis dan lesi – lesi yang berhubungan
 Stomatitis and related lesions
 K12.0 Afte mulut rekuren
 Recurrent oral apthae
 K12.1 Luka traumatik
 Traummatik ulcer
- K13 Penyakit gigi dan mukosa mulut lainnya
 Other diseases of lip and oral mucosa
 K13.1 Cheek and lip biting
 K13.2 Leukoplakia and other disturbances of oral epithelium,
Including tongue
- K14 Diseases of tongue
 K14.1 Geographic tongue
 K14.5 Plicated tongue

E. TERMINOLOGI DIAGNOSIS GIZI

1 Dominan Intake ( NI )
NI.1. Keseimbangan Energi
a. NI.1.1 Peningkatan energy ekspenditur
b. NI.1.2 Asupan Energi tidak adekuat
c. NI.1.3 Kelebihan Asupan Energi
d. NI.1.4 Perkiraan asupan energi sub optimal
e. NI.1.5 Perkiraan kelebihan asupan energi
NI.2. Asupan Melalui Oral atau Dukungan
Gizi
a. NI.2.1 Asupan Oral tidak adekuat
b. NI.2.2 Kelebihan asupan oral
c. NI.2.3 Enternal nutrisi tidak adekuat
d. NI.2.4 Kelebihan infuse enternalnutrisi
e. NI.2.5 Komposisi atau modalitas makanan
enteral nutrisi kurang optimal
f. NI.2.6 Parenteral nutrisi tidak adekuat
g. NI.2.7 Kelebihan infuse parental nutrisi
h. NI.2.8 Komposisi atau modalitas nutrisi
parental kurang optimal
i. NI.2.9 Daya terima makanan terbatas
NI.3 AsupanCairan
a. NI.3.1 Asupan cairan tidak adekuat
b. NI.3.2 Kelebihan asupan cairan
NI.4 SubstansiBioaktif
a. NI.4.1 Asupan substansibioaktif tidak
adekuat
b. NI.4.2 Kelebihan asupan subtansibioaktif
c. NI.4.3 Kelebihan asupan alcohol
NI.5 ZatGizi
a. NI.5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi
b. NI.5.2 Malnutrisi
c. NI.5.3 Asupan protein tidak adekuat
d. NI.5.4 Penurunan kebutuhan gizi
e. NI.5.5 Ketidak seimbangan zat gizi
f. NI.5.6 Lemak dan Kolesterol
 NI.5.6.1 Asupan lemak tidak adekuat
 NI.5.6.2 Kelebihan asupan lemak

 NI.5.6.3 Kelebihan asupan lemak yang kurang

optimal (sebutkan)

g. NI.5.7 Protein

NI.5.7.1 Asupan protein tidakadekuat

 NI.5.7.2 Kelebihan asupan protein

Asupan protein danasam amino
  NI.5.7.3 kurang dari optimal (sebutkan)
Karbohidratdanserat
h. NI.5.8 Asupan karbohidrat tidak adekuat
 NI.5.8.1 Kelebihan asupan karbohidrat

 NI.5.8.2 Asupan jenis karbohidrat kurang dari

 NI.5.8.3 optimal (sebutkan)

Asupan karbohidrat tidak konsisten

 NI.5.8.4 Asupan serat tidak adekuat

Kelebihan asupan serat
 NI.5.8.5
Vitamin
 NI.5.8.6
Asupan vitamin tidak adekuat
i. NI.5.9
(sebutkan)
 NI.5.9.1
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Asamfolat
10. Vitamin B6
11. Vitamin B12
12. AsamPantotenat
13. Biotin
Kelebihan asupan vitamin (sebutkan)
1. A
 NI.5.9.2
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Asamfolat
10. Vitamin B6
11. Vitamin B12
12. AsamPantotenat
 13. Biotin
Mineral
j. NI.5.10 Asupan mineral tidak adekuat
 NI.5.10.1 (sebutkan)
1. Kalsium
2. Khlorida
3. Zatbesi
4. Magnesim
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Fluor
11. Tembaga
12. Iodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Khrom
16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
Kelebihan asupan mineral (sebutkan)
 NI.5.10.2 1. Kalsium
2. Khlorida
3. Zatbesi
4. Magnesim
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Fluor
11. Tembaga
12. Iodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Khrom
 16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt

Multi nutrient
k. NI.5.11 Prediksi asupan zat gizi
 NI.5.11.1 Sub optimal (sebutkan)
Prediksi Kelebihan asupan
 NI.5.11.2 Zat gizi( sebutkan)
2. DominanKlinis (NC)
NC.1 Fungsional
a. NC.1.1 Kesulitan Menelan
b. NC.1.2 Kesulitan mengunyah / menggigit
c. NC.1.3 Kesulitan menyusui
d. NC.1.4 Perubahan fungsi Gastrointestinal
NC.2 Biokimia
a. NC.2.1 Gangguanutilisasizatgizi
b. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait
gizi (sebutkan)
c. NC.2.3 Interaksi makanan dan obat
(sebutkan)
d. NC.2.4 Prediksi interaksi makanan dan obat
( sebutkan)
NC.3 BeratBadan
a. NC.3.1 Berat badan kurang / underweight
b. NC.3.2 Penurunan BB yang tidak diharapkan
c. NC.3.3 Kelebihan BB / Obesitas
 NC.3.3.1 Kelebihan BB,dewasa atau anak
 NC.3.3.2 Obes,anak
 NC.3.3.3 Obes,kelas 1
 NC.3.3.4 Obes,kelas II
 NC.3.3.5 Obes,kelas III
d. NC.3.4 Kenaikan BB yang tidak diharapkan
e. NC.3.5 Percepatan pertumbuhan sub optimal
f. NC.3.6 Percepatan pertumbuhan berlebih

3. Dominan perilaku dan

lingkungan ( NB )
 NB.1. Pengetahuan Dan Kepercayaan
a. NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan
dan zat gizi
b. NB.1.2 Perilaku dan kepercayaan yang tidak
mendukung terkait dengan makanan
dan zat gizi ( gunakan dengan hati –
hati )
c. NB.1.3 Tidak siap untuk diet / merubah
perilaku
d. NB.1.4 Kurang dapat menjaga atau
monitoring gizi
e. NB.1.5 Gangguan pola makan
f. NB.1.6 Kurang patuh mengikuti rekomendasi
gizi
g. NB.1.7 Pemilihan makanan yang salah
NB.2. AktifitasFisik Dan Fungsi
a. NB.2.1 Aktifitas fisik kurang
b. NB.2.2 Aktivitas fisik yang berlebihan
c. NB.2.3 Tidak mampu / tidak mau mengurus
diri sendiri
d. NB.2.4 Kemampuan menyiapkan makanan
terganggu
e. NB.2.5 Kualitas hidup yang buruk
f. NB.2.6 Kesulitan makan secara mandiri
NB.3. Keamanandanaksesmakanan
a. NB.3.1 Asupan makanan yang tidak aman
b. NB.3.2 Akses makanan dan air terbatas
c. NB.3.3 Akses suplai gizi terbatas

LAIN – LAIN
 NO.1.1 Tidakada diagnosis gizi saat ini.

F. ICD X KIA-KB
Hamil Normal : O00.0 : Abdominal pregnancy
Pemeriksaan kehamilan normal Trimester I : Z34.0 Supervision
of normal first pregnancy
Abortus imminens : O20.0 : Threatened abortion
Pemasangan IUD : Z30.1 Insertion of (intrauterine) contraceptive
device
Hiperemesis gravidarum tingkat I: O21.0 : Mild hyperemesis
gravidarum
Pre eklamsia ringan : O14.0 : Moderate pre - eclampsia
Menorarghia : N92.0 : Excessive and frequent menstruation with
regular cycle
Menometrorarghia : N92.1 : Excessive and frequent menstruation
with irregular cycle
Partus spontan normal :O80.0 : Spontaneous vertex delivery
Asfiksia ringan : P21.1 : Mild and moderate birth asphyxia
Ikhterus neonatorum : P59.9 : Neonatal jaundice, unspecified
Oral Trush : B37.0 : Candidal stomatitis
Cephalhematom : P12.0 : Cephalhaematoma due to birth injury
Perlu imunisasi terhadap diphteri, pertussis, tetanus dan polio :
Z27.3 : Need for immunization against diphtheria-tetanus-
pertussis with poliomyelitis [DTP + polio]
Perlu imunisasi polio : Z24.0 : Need for immunization against
poliomyelitis
Perlu imunisasi BCG : Z23.2 : Need for immunization against
tuberculosis [BCG]
Perlu imunisasi tetanuss : Z23.5 : Need for immunization against
tetanus alone
Perlu imunisasi campak : Z24.4 : Need for immunization against
measles alone
Perlu imunisasiterhadap hepatitis virus : Z24.6 : Need for
immunization against viral hepatitis
Keterlambatan perkembangan : R62.0 : Delayed milestone
Hemangioma : D18 : Hemangioma
Pneumonia : J18.9 : Pneumonia, unspecified
Common cold : J00 : Acutenasopharyngitis [common cold]
Diare : P78.3 : Noninfective neonatal diarrhea
Pemeriksaan nifas : Z39.2 : Routine postpartum follow-up
Komplikasi postpartum : O90.9 : Complication of the puerperium,
unspecified
Baby Blues : F53.0 : Mild mental and behavioural disorders
associated with the puerperium, not elsewhere classified
 Depresi Postpartum : F53.1 : Severe mental and behavioural
disorders associated with the puerperium, not elsewhere
classified
Down Syndrome : Q90 : Down Syndrome
Mastitis : N61 : Inflammatory disorders of breast
Kista ovarium, tidak spesifik :N83.2 : Other and unspecified
ovarian cysts
Abortus Spontan : O03.9 : Spontaneous abortion, complete or
unspecified, without complication
Hipertensi kronis : O10.0 : Pre-existing essential hypertension
complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Hipertensi gestasional : O13 : Gest [pregnancy-induced]
hypertens without sig proteinuria
Oedema pada masa kehamilan : O12.0 : Gestational oedema
Kehamilan dengan proteinuria : O12.1 : Gestational proteinuria
Kehamilan dengan oedema dan proteinuria : O12.2 : Gestational
oedema with proteinuria
Kelainan Plasenta : O43.9 : Placental disorder, unspecified
Partus Lama : O63 : Long Labor
Robekan Perineum : O70 : Perineal laceration during delivery
Perdarahan Postpartum : O72 : Postpartum hemorrhage
Retensio Plasenta : O73 : Retained placenta and membranes,
without hemorrhage
Fetal distress : O76 : Depressed fetal heart tones
Hiperemesis Gravidarum : O21 : Hyperemesis gravidarum
Varises di area Vagina : O22.1 : Genital varices in pregnancy
Hemoroid saat hamil : O22.4 : Haemorrhoids in pregnancy
Siphilis : A53.9 : Syphilis, unspecified
Gonorrhea : A54.9 : Gonococcal infection, unspecified
Vaginitis Akut : N76.0 : Acute vaginitis
Hamil Kembar : O30.0 : Twin pregnancy
Presentasi bokong : O32.1 : Maternal care for breech presentation
Presentasi muka :O32.3 : Maternal care for face, brow and chin
presentation

4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Petugas Pengelola Rekam Medis, yaitu semua Petugas Pendaftaran
b. Petugas Medis dan Paramedis yang merawat pasien
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap
rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas,
sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai
berikut:
a. Unit Numbering System
b. Terminal Digit Filling
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut: Rekam Medis
Aktif dan Inaktif
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Rekam Medis pasien Rawat Jalan masa retensi 2 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Rekam Medis pasien Rawat Inap masa retensi 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
c. Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik masa retensi
10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
9. Isi rekam medis mencakup:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap :
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
 - Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan Pulang
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
- catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat :
- Identitas pasien
- Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, sekurang – kurangnya mencakup keluhan
dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan
rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
- Pembetulan kesalahan pencatatan dalam Rekam Medis
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan yang bersangkutan
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak
lanjuti

Ditetapkan di : Sumedang
Pada tanggal : 28 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler

Mela Amaliani