PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
Jalan Babul MuarifGampong Mee Teungoh Kecamatan Mutiara
Kode Pos : 24173 Email : pkmsmutiarabarat@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMASMUTIARA BARAT
NOMOR : /PUSK-MTB/SK/VIII/2021

TENTANG
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKEMAS MUTIARA BARAT

KEPALA PUSKESMASMUTIARA BARAT

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di Puskesmas Mutiara Barat;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Manajemen Puskesmas;
5. Permenkes Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
6. Permenkes Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Berbahaya dan Beracun;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MUTIARA BARAT

TENTANGKEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
KESATU : Menetapan kebijakan penunjang pelayanan klinis sebagaimana tercantum
dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam
keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Beureunuen
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS MUTIARA BARAT,

Halimah Tusakdiah,S.ST,M.MKes
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MUTIARA BARAT.
NOMOR : /PUSK-MTB/SK/VIII/2021
TENTANG : PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
PUSKEMAS MUTIARA BARAT

A. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di puskesmas meliputi:
a. Pemeriksaan HB Sahli;
b. Pemeriksaan urin rutin ;
c. Pemeriksaan malaria;
d. Pemeriksaan dahak (sputum);
e. Pemeriksaan feses (kotoran);
f. Pemeriksaan golongan darah;
g. Pemeriksaan asam urat (stick);
h. Pemeriksaan kholesterol (stick);
i. Pemeriksaan gula darah (stick);
j. Pemeriksaan sifilis;
k. Pemeriksaa HIV (ibu hamil dan TB);
l. Tes kehamilan;
m. Pemeriksaan HBSag (ibu hamil);
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu : analis
kesehatan dan telah mendapat pelatihan tentang pemeriksaan laboratorium klinis
malaria, HIV AIDS, HBSag.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas yang terlatih (Dokter).
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap –tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan
prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyerahan.
5. Penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil.
6. Untuk pemeriksaan laboratorium, maka :
a. Petugas laboratorium harus memakai Alat Pelindung Diri (APD).
b. Petugas laboratorium melakukan desinfekatan meja kerja.
c. Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur kerja.
d. Petugas laboratorium memperlakukan semua sampel sebagai bahan infeksius.
e. Petugas laboratorium memcuci tangan menggunakan sabun yang mengandung
desinfektan.
7. Bahan – bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang
berlaku.
8. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai
limbah infeksius.
9. Jenis regensia yang harus disediaakan :
a. Glukosa (stick)
b. Kholesterol (stick)
c. Asam urat (stick)
d. HIV
e. HBSag
f. Giemza
g. Anti sera A, B dan D
h. Eosin
i. Reagen ziel nelsen
 j. HCL 0,1 N
k. Combur test
l. Anisol
Bahan penunjang :
a. Yellow tip
b. Kapas
c. Handscoon
d. Masker
e. Plaster
f. Swab alkohol
g. Blood lanset
h. Alkohol 70%
i. Spuit
j. Tissue
10. Reagensia harus disimpang dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
11. Ketersedian reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap 1 bulan sekali.
12. Hasil pemeriksaan laboratorium diserahkan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
seagai berikut :
a. Pemeriksaan HB Sahli : 10 – 15 menit
b. Pemeriksaan urine rutin : 10 – 15 menit
c. Pemeriksaan kholesterol (stick) dan asam urat (stick) : 5 – 10 menit
d. Pemeriksaan KGD (stick) : 5 – 10 menit
e. Pemeriksaan golongan darah : 5 – 10 menit
f. Pemeriksaan tes kehamilan : 5 – 10 menit
g. Pemeriksaan malaria : 1 jam
h. Pemeriksaan BTA sputum : 2 hari
i. Pemeriksaan feses : 15 – 20 menit
j. Pemeriksaan HIV : 30 menit
k. Pemeriksaan HBSag : 30 menit
13. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal, adapun
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium adalah :
a. Hematolog;
1. Hemoglobin : 14 – 18 gr %, 12 – 16 gr %
b. Urinalisa;
1. PH : 4,6 – 7,2
2. Berat jenis : 1.015 – 1.025
3. Protein : (-) negatif
4. Glukosa : (-) negatif
5. Billirubin : (-) negatif
6. Sendimen urin :
 Leukosit : 2 – 3 / LPb
 Eritrosit : 4 – 5 /LPb
 Epitel
 Kristal
c. Bakteriologi;
Sputum BTA : (-) negatif
d. Kimia darah;
1. Gula darah (stik) : 70 – 150 mg/dl
2. Asam urat (stik)
 Laki – laki : 3,4 – 7,0 mg/dl, 2,5 – 6,0 mg/dl
  Perempuan : 2,5 – 6,0 mg/dl
3. Kholesterol (stik) : < 200 mg/dl
14. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga
kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat 5 menit setelah hasil di
peroleh dengan acuan sebagai berikut :
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah (stik), nilai kritis : < 300 mg/dl
b. Untuk pemeriksaan hemaglobin sahli, nilai kritis : < 7 gr %
c. Pemeriksaan asam urat (stik) : > 10 mg/dl
d. Pemeriksaan kolesterol (stik) : > 300 mg/dl
15. Harus dilakukan pengendalian mutu pelayanan laboratorium dengan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu eksternal.

B. PENGELOLAAN OBAT
1. Obat harus tersedia dalam proses pelayanan di Puskesmas sesuai dengan formularium
Pukesmas.
2. Perencanaan kebutuhan obat dilakukan untuk 1 tahun agar pelayanan obat di Puskesmas
efektif dan efisien.
3. Pengadaan obat yang kosong di gudang farmasi dapat dibeli dengan menggunakan dana
JKN.
4. Semua obat yang terdapat di Puskesmas Mutiara Barat tercatat dalam kartu stok dan
kartu pengendalian.
5. Yang berhak menulis resep :
a. Dokter umum yang telah mmemiliki surat izin praktek dokter
b. Dokter gigi telah memiliki surat izin praktek dokter gigi
c. Petugas yang telah diberikan kewenangan dengan surat pendelegasian dapat
memberikan resep kepada pasien dengan pengawasan dan pembinaan dari dokter
yang bersangkutan.
6. Yang berhak menyiapkan resep adalah :
a. Tenaga kefarmasian di Puskesmas Mutiara Barat
b. Petugas yang bertugas diruang farmasi yang telah mengikuti pelatihan khusus
kefarmasian
7. Pemesanan obat dan BMHP dilakukan untuk kebutuhan 1bulan dengan mengajukan
permintaan obat ke gudang farmasi dalam bentuk LPLPO dan membuat daftar
kekosongan obat.
8. Pengelolaan obat dan BNHP dilakukan dengan cara perencanaan, pemesanan,
penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan pencatatan.
9. Semua obat harus terdistribusi dengan baik ke seluruh unit pelayanan di Puskesmas
Mutiara Barat.
10. Ketersediaan obat wajib dievaluasi paling lambat tiap 1 bulan sekali.
11. Obat kadaluarsa tidak boleh diberikan kepada pasien, obat kadaluarsa dikembalikan ke
Dinas Kesehatan dengan membuat berita acara.
12. Untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa dengan melakukan
pengecekan kondisi fisik dan tanggal kadaluarsa
13. Pemberian obat narkotika dan psikotropika, di atur sebagai berikut :
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropika hanya boleh dilakukan oleh :
1. Dokter umum dan Dokter gigi yang telah memiliki izin praktek dokter di
Pukesmas Mutiara Barat
2. Resep narkotika dan psikotropika ditulis dengan jelas dan dapat dibaca tanpa
menimbulkan kemungkinan salah tafsir dan mencantumkan alamat pasien.
3. Setiap resep dilengkapi dengan dosis pemakaian, jumlah yang harus diberikan,
cara pemakaian dan dibubuhi paraf dokter penulis resep.
 4. Untuk resep obat narkotika harus diberi garis merah dibawah nama obatnya
(petugas farmasi).
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus di simpan dalam lemari gantung
khusus obat narkotika dan psikotropika dengan kunci ganda
c. Pencatatan obat narkotika dan psikotropika kedalam buku laporan khusus dan kartu
stok.
14. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi dengan form LPLPO.
15. Petugas medis mengatur penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
untuk menatalaksanakan informasi tentang kelayakan dan disesuaikan dengan kondisi
pasien.
16. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap – tiap obat.
17. Penyampaian informasi obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal : nama
pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara pemakaian, waktu
mnggunakan obat.
18. Identifikasi pasien dengan menggunakan nama pasien dan tanggal lahir.
19. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi, interaksi obat
dan efek samping obat.
20. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindaklanjuti, dan dicatat dalam rekam medis.
21. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan ditindaklanjuti.
22. Obat –obat emergensi harus tersedia ditempat pelayanan untuk mengatasi jika terjadi
kedaruratan dalam pelayanan kesehatan.
23. Obat emergensi harus di awasi, dimonitor penggunaannya, dan segera dihenti jika
digunakan dan diawasi kembali oleh petugas farmasi.
24. Penyimpanan obat emergensi harus terpisah dari obat lain dan terkunci.

DAFTAR OBAT EMERGENSI DI PUKESMAS MUTIARA BARAT

No Jenis Obat Ruangan Ket
1 Deksametason Inj. 5 mg/ml Ruangan Tindakan
2 Oksitosin injeksi Farmasi
3 Pehacain injeksi Ruangan Tindakan dan Poli
Gigi
4 Lidokain injeksi Farmasi
5 Chlor Etil Farmasi dan Poli Gigi

C. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X/ kode dari BPJS
No Singkatan Nama Penyakit
1 A15 – A19 Tuberkulosis
2 A90 – A99 Virus Demam Berdarah
3 B15 – B19 Virus Hepatitis
4 D50 – D53 Anemia Gizi
5 D55 – D59 Hematilik Anemia
6 E10 – E14 Dabetes Melitus
7 E20 – E35 Gangguan Kelenjar Endokrin lain
8 E40 – E46 Malnutrisi
9 E50 – E64 Kekurangan Nutrisi lainnya
10 E65 – E68 Obesitas dan Hiperalimentasi lainnya
11 E70 – E90 Gangguan Metabolik lainnya
12 F20 – F29 Sizoskidopernia, schizotypal dan gangguan delusional
13 F40 – F48 Neourotik, gangguan stres terkait dan somatoform
14 F70 – F79 Keterbelakangan mental
15 F80 – F89 Gangguan perkembangan psikologis
 16 F99 – F99 Ganggguan mental unspecified
17 G00 – G09 Penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat
18 G50 – G59 Gangguan saraf, akar saraf dan pleksus
19 G80 – G83 Celebral palsy dan sindrom lumpuh lainnya
20 G90 – G99 Gangguan lain dari sistem saraf
21 H10 – H13 Gangguan konjungtiva
22 H25 – H28 Gangguan lensa
23 H40 – H42 Glaukoma
24 H55 – H59 Gangguan lain dari mata dan adneksa
25 H60 – H62 Penyakit telinga eksternal
26 H65 – H75 Penyakit telinga tengah dan mastoid
27 H80 – H83 Penyakit telinga bagian dalam
28 H90 – H 95 Gangguan lain dari telinga
29 I60 – I62 Demam rematik akut
30 I10 – I15 Penyakit hipertensi
31 I20 –I25 Penyakit jantung iskemik
32 J00 – J06 Infeksi saluran nafas akut
33 J09 – J18 Influenza dan pneumonia
34 J20 – J22 Lainnya akut infeksi saluran pernafasan bawah
35 J30 – J39 Penyakit lain dari saluran pernafasan bagian atas
36 K00 – K14 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan rahang
37 K20 – K31 Penyakit esophagus, lambung dan duodenu
38 K35 – K38 Penyakit usus buntu
39 K40 – K46 Hernia
40 K70 – K77 Penyakit hati
41 K80 – K87 Gangguan kandungan empedu, saluran empedu dan pankreas
42 L00 – L08 Infeksi kulit dan jariang subkutan
43 L20 – L30 Dermatitis dan eksim
44 L50 – L54 Ultikaria dan eritema
45 M20 – M25 Gangguan sendi lainnya
46 M60 – M63 Gangguan otot
47 N17 – N19 Kegagalan ginjal
48 N60 – N64 Gangguan payudara
49 O10 – O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi pada kehamilan,
persalinan dan masa nifas
50 O22 – O29 Gangguan ibu lain terutama yang berhubungan dengan
kehamilan
51 O60 – O75 Komplikasi persalinan dan melahirkan
52 P35 – P39 Infeksi khusus untuk periode pernatal
53 S00 – S09 Cedera kepala
54 S10 – S19 Cedera pada leher
55 S40 – S49 Cedera pada bahu dan lengan atas
56 S60 – S69 Cedera pada pergelangan tangan dan tangan
57 S90 – S99 Cedera pada pergelangan kaki dan kaki
58 V01 –V99 Kecelakaan transport
59 V01 – V59 Kecelakaan

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM.

3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas sebagaimana pada
lampiran :
No Kategori Singkatan Keterangan
1. Identitas pasien L Laki – laki
P Perempuan
KK Kepala Keluarga
 K Kawin
TK Tidak Kawin
J Janda
D Duda
B Baru
L Lama
KG Kilogram
CM Centimeter
2. Waktu Pemeriksaan Tgl Tanggal
3. Pemeriksaan KU Keluhan Utama
KT Keluhan Tambahan
RPT Riwayat Penyakit Terdahulu
RPO Riwayat Pemakaian Obat
ESO Efek Samping Obat
PIO Pelayanan Informasi Obat
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
Temp Temperatur (suhu)
RR Respirator Rate
HB Hemoglobin
KGD Kadar Gula Darah
AU Asam Urat
S Suhu
N Nadi
LILA Lingkar Lengan Atas
PSG Pemantauan Ststus Gizi
4. Diagnosis PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
HT Hipertensi
DM Diabetes Militus
CC Commond Cold
Pulp Rev Pulpitis Reversibel
Pulp Irrev Pulputis Irresibel
GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radiks
PAK Periodontitis Apikalis Kronis
PAA Periodontitis Apikalis Akut
PMK Periodontitis Marginalis Kronis
PMA Periodontitis Marginalis Akut
GMKG Gangvitis Marginalis Kronis
Generalitata
Pers Perstenti
SAR Stomatitis Aphtosa Rekuran
ISPA Infeksi Saluran Pernasfasan
Akut
BBP Batuk Bukan Pneumonia
DBM Deman Bukan Malaria
DTD Diare Tanpa Dehidrasi
OMA Otitis Media Akut
5. Obat CTM Clorpheniramin Maleat
CPZ Clorpromazin
GG Gliseril Guaiyakolas
THF Trihexsilfenidil
PTU Propiltioursil
 ISDN Isosorbitdinitrat
B. COMP Vitamin B Komplek
PCT Paracetamol
COTRI Cotrimoxmozole

4. Petugas Puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah : petugas medis,
paramedis dan petugas rekam medik.
5. Hak untuk mengakses informasi harus mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.
6. Setiap pasien yang berobat di Puskesmas Mutiara Barat mendapatkan satu nomor rekam
medis.
7. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran pada map famili folder.
8. Rekam medis disimpan diruang rekam medis sesuai dengan nomor map famili folder.
9. Masa penyimpanan rekam medis selama 5 tahun, setelah itu dapat dimusnahan.
10. Isi rekam medis mencangkup : identitas pasien anemnesia, pemeriksaan fisik, diagnosa
dokter, tindakan/pengobatan yang dilakukan, dan pelayanan lain yang telah dilakukan.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan pada lembar rekam
medis.
12. Kelengkapan isi rekam medis harus dievalusi dan ditindaklanjuti.

D. MANAJEMEN LINGKUNGAN, SARANA DAN PRASARANA

1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan Puskesmas wajib dipantau secara rutin sesuai
jadwal yang telah ditetapkan.
2. Pemeliharaan lingkungan fisik Puskesmas meliputi pemeliharaan kebersihan dan
kerapian lingkungan
3. Prasarana Puskesmas yang meliputi air, listrik, APAR, dan gas oksigen harus dipantau
secara periodik, dipelihara dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi.
4. Hasil pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan harus didokumentasikan.
5. Bahan berbahaya dan beracun yang ada di Puskesmas Mutiara Barat yaitu regensia
laboratorium dan obat – obatan.
6. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar, dimonitor
penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindaklanjuti.
7. Harus disusun program menjamin lingkungan Puskesmas yang aman meliputi :
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evalusi.
8. Peralatan yang perlu di kalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu.
9. Pemeliharaan alat baik medis maupun non medis di Puskesmas Mutiara Barat
merupakan tanggungjawab kepala ruangan yang dilaksanakan 1 bulan sekali sesuai
dengan jadwal.
10. Penanggungjawab ruangan melakukan pemantauan dan pengecekan alat yang rusak serta
berkoordinasi dengan pengelola barang untuk melaporkan alat yang rusak.
11. Pengelola barang melaporkan kepada kepala puskesmas apabila alat yang rusak ringan,
sedang dan berat.
12. Kepala Puskesmas mengajukan permohonan perbaikan alat kepada Dinas Kesehatan
apabila rusak ringan dan sedang.
13. Kepala Puskesmas mengajukan permintaan barang baru sesuai kebutuhan.
14. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar.

E. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIK

1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan SDM.
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenga klinis.
3. Tenaga klinis yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai surat izin yang berlaku.
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat 1 tahun
sekali.
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan kepada tenaga
klinis.
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan dan kewenangan
klinis untuk masing – masing petugas.
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus dievaluasi dan
ditindaklanjuti.

KEPALA PUSKESMAS MUTIARA BARAT,

Halimah Tusakdiah,S.ST,M.MKes