PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADASUKA
Jalan Padasuka no. 3 Bandung 40125
Telp. (022) 7272113 Email puskesmaspadasuka@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADASUKA

NOMOR : 449.5/001.UKP/PKM PDSK/SK/V/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
DI UPT PUSKESMAS PADASUKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PADASUKA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dasar diperlukan Pelayanan
Laboratorium sebagai layanan Penunjang medis;
b. bahwa dalam penyelenggaraan layanan
Laboratorium diperlukan peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien serta petugas di
puskesmas;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
butir a dan b, perlu disusun layanan Laboratorium
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan petugas dan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 Tentang Pelayanan publik;
2. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411 Tahun 2010 tentang Laboratorium
Klinik;
3. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan limbah B3;
6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pemeriksaan laboratoium untuk Ibu Hamil, Bersalin,
dan Nifas di fasyankes dan jaringan Pelayanannya;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Praturan…
 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PADASUKA TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM UPT PUSKESMAS PADASUKA.

Kesatu : a. Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium.

b. Permintaan Pemeriksaan, penerimaan,
Penyimpanan, pengiriman dan Pengambilan
spesimen.
c. Pelayanan Diluar Jam Kerja.
d. Pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi.
e. Waktu Penyampaian Hasil laboratorium
f. Penetapan Rentang Nilai Pemeriksaan.
g. Reagen Essensial dan Bahan lainnya
h. Buffer Stock Reagen
i. Pengendalian mutu Laboratorium.
j. Pemantapan Mutu Eksternal
k. Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Laboratorium

Kedua : Penjelasan diktum pertama sebagaimana yang

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga…
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Keempat : Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 02 Mei 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS PADASUKA,

Fetty Sugiharti Dewi Kusumah

 LAMPIRAN I : Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Padasuka
Nomor : 449.5/001.UKP/PKM
PDSK/SK/V/2019 Tentang Kebijakan
Pelayanan Laboratorium
Tanggal : 02 Mei 2019

PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium

No SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1 Hematologi 1. Hemoglobin
2. Eritrosit
3. Hematokrit
4. Leukosit
5. Trombosit
6. Hitung jenis leukosit
7. Laju Endap Darah

2 Kimia Klinik 1. Glukosa Darah

2. Cholesterol
3. Asam Urat

3 Serologi 1. HIV Rapid test

2. Hepatitis B/HBsAg
3. Syphilis
4. Golongan Darah
5. NS-1, IgG dan IgM Dengue

1. Urine rutin
4 Urinalisis 2. Protein
3. Reduksi Urin
4. Test Kehamilan

1. Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam

5. Mikrobiologi (BTA)
2. Pemeriksaan IMS dengan Pewarnaan
Gram

6. Feses 1. Pemeriksan Fees Rutin

2. Pemeriksaan Telur Cacing
2. Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan, Penyimpanan, pengiriman
dan Pengambilan spesimen.

a. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar

kebutuhan petugas medisdalam diagnostic penyakit pasien
menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
b. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen,
ruang laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain dalam keadaan
darurat;
c. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang
tindakan atau dari luar puskesmas harus di cek apakah layak
diperiksa atau tidak,
d. Spesimen yang diambil dari ruang tindakan atau luar puskesmasharus
disertakan formulir formulir permintaan pemeriksaan laboratorium;
e. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional
prosedur Puskesmas yang berlaku;
f. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut,
maka prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program
dinas kesehatan Kabupaten/Propinsi;
g. Pengiriman specimen harus sesuai standar pengemasan yang berlaku.
h. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan
spesimen, pemeriksaan, pengiriman specimen dan penyimpanan
spesimen sesuai standar operasional prosedur puskesmas yang
berlaku.
3. Pelayanan Diluar Jam Kerja
a. Kepala Puskesmas mendelegasikan kepada Bidan untuk melakukan
pemeriksaan Laboratorium terhadap pasien melahirkan diluar jam
kerja laboratorium.
b. Bidan yang melakukan pemeriksaan Laboratorium sudah mengikuti
kalakarya untuk pemeriksaan Hemoglobin, Protein Urin dan Reduksi
Urin dengan menggunakan strip.
c. Pemeriksaan terdiri dari Hemoglobin, Protein urin dan Reduksi Urin
dengan menggunakan strip.
4. Pemeriksaan Laboratorium yang Beresiko Tinggi
a. Laboratorium Puskesmas padasuka terdapat pemeriksaan yang
Beresiko Tinggi, yaitu HIV, HBsAg/Hepatitis B, Sifilis, dan Pemeriksaan
Bakteri Tahan Asam (BTA).
 b. Petugas Laboratorium sudah kompeten dan terlatih dalam pemeriksaan
laboratorium yang Beresiko Tinggi.
5. Waktu Penyampaian Hasil Laboratotium
a. Waktu Penyampaian Hasil untuk Pasien Urgent (Cito)
Penyampaian laporan hasil pemeriksaan Laboratorium untuk pasien
urgent (cito) adalah <30 menit setelah sampel diambil/diterima oleh
petugas laboratorium.
b. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
 Penerimaan sampel dimulai pukul 08.00 - 12.00 WIB pada hari
Senin - sabtu
 Hasil pemeriksaan selesai 1 jam setelah sampel diterima
2) Pemeriksaan Kimia Klinik
 Penerimaan sampel dimulai pukul 08.00 -12.00 WIB pada hari
Senin - Sabtu.
 Untuk pemeriksaan Glukosa, cholesterol total, asam urat dengan
alat strip hasil akan selesai selama 15 menit, setelah sampel
diterima.
 Untuk pemeriksaan Glukosa darah, Cholesterol total, dan asam
urat dengan alat fotometer hasil akan selesai selama 90 menit
setelah sampel diterima.
3) Pemeriksaan Serologi
 Penerimaan sampel dimulai pukul 08.00 -12.00 WIB pada hari
Senin - Sabtu.
 Untuk pemeriksaan serologi hasil akan selesai selama 60 menit
setelah sampel diambil oleh petugas Laboratorium.
4) Pemeriksaan Urinalisis
 Penerimaan sampel dimulai pukul 08.00 - 12.00 WIB pada hari
Senin - Sabtu.
 Hasil selesai 1 jam setelah sampel diterima petugas
laboratorium.
5) Pemeriksaan Mikrobiologi
 Penerimaan sampel dari pukul 08.00 - 12.00 WIB setiap hari
Senin - Jumat.
 Hasil akan selesai paling lama 3 hari setelah sampel terahir
diterima.
 6) Pemeriksaan Feses
 Penerimaan sampel dimulai pukul 08.00 - 12.00 WIB pada hari
Senin - Sabtu.
 Hasil selesai 1 jam setelah sampel diterima petugas
laboratorium.
6. Penetapan Rentang Nilai Laboratorium
a. Penetapan Nilai Rujukan

BATAS NORMAL
No JENIS PEMERIKSAAN RENDAH TINGGI
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin L = 14 g/dl,P = 12 g/dl L= 18 g/dl, P = 16
g/dl
Hemoglobin ( anak) 10 g/dl 16 g/dl
Hemoglobin (bayi baru 12 g/dl 24 g/dl
lahir)
2. Leukosit ( dewasa ) 4000 / mm3 10.000 /mm3
Leukosit ( anak ) 9000 / mm3 12.000 /mm3
Leukosit (bayi baru lahir ) 9000 / mm3 30.000 /mm3
3. Hematokrit (dewasa) P = 37 %, L = 40 % P = 43 %, L = 48 %
Hematokrit ( anak ) 33 % 38 %
4. Trombosit ( dewasa ) 150.000 /mm3 450.000 /mm3
Trombosit ( anak ) 150.000 /mm3 450.000 /mm3
5. LED L >10 mm/jam,
P >15 mm/jam
KIMIA KLINIK
1. Glukosa 60 mg/dl 100 mg/dl
2. Cholesterol total < 200 mg/dl
3. Asamurat L = 3,4 mg/dl L = 7,0 mg/dl
P = 2,6 mg/dl P = 6,0 mg/dl
SEROLOGI
1. HIV Non Reaktif
2. Syphilis Non Reaktif
3. HBsAg/Hepatitis B Non Reaktif
4. NS-1 dan IgG/IgM Negatif
Dengue
 MIKROBOLOGI
1. Pemeriksaan BTA Negatif
2. Pewarnaan Gram Negatif

URINALISIS

1. Urin Rutin

Warna Kekuning-kuningan Kuning

Kejernihan Jernih

Leukosit -/Negatif

Nitrit -/Negatif

Urobilinogen -/Negatif

Protein -/Protein

Ph 5.0 7.5

Blood -/Negatif

Berat Jenis 1.001 1.030

Keton -/Negatif

Bilirubin -/Negatif

Glukosa -/Negatif

Sedimen Eritrosit 0 /LPB 1/LPB

Sedimen Leukosit 1 /LPB 4 /LPB

Sedimen Epitel 5 /LPB 15 /LPB

Sedimen Kristal lainnya Negatif

2. Test Kehamilan

FESES

1. Makroskopis

Warna Kuning Coklat

Konsistensi Berbentuk & agak

lunak

Lendir Negatif

2. Mikroskopis

Telur cacing Negatif

Larva Cacing Negatif

 Amoeba Coli Negatif

Leukosit Negatif

Eritrosit Negatif

Amilum Negatif

Lemak Negatif

b. Penetapan Nilai Kritis

No Jenis Pemeriksaan Rendah Tinggi
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin <7.0 gr/dL >20 gr/dL
2. Leukosit <500 /mm3 >30.000 /mm3
3. Hematokrit <20 % >60 %
4. Trombosit <50.000 /mm3 1.000.000 /mm3
KIMIA KLINIK
1. Glukosa Darah <45 mg/dL >500 mg/dL
2. Asam Urat <1 mg/dL >20 mg/dL
3. Kolesterol <50 mg/dL >400 mg/dL

7. Reagen Essensial dan Bahan Lainnya

a. Setiap Reagen harus memiliki Label jelas dengan mencantumkan Nama
Reagen, tanggal kedaluarsa, dan symbol bahan berbahaya dan beracun.
b. Daftar Reagen Essensial dan bahan Lainnya, merupakan Reagen yang
harus ada dilaboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
tersedia di laboratorium. Berikut daftar Reagen Essensial di
Laboratorium UPT Puskesmas Padasuka.

NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN

1 Ziehl Neelsen
2 Reagen Anti A
3 Reagen Anti B
4 Reagen Anti AB
5 Reagen anti D ( Rhesus )
6 Reagen Cair Asam Urat
7 Reagen Cair Cholesterol
8 Reagen Cair gula darah
9 Aquadest Steril
10 Hb dry ( strip )
11 Strip Glukosa
 12 Strip Cholesterol
13 Strip Asam Urat
14 Reagen HIV Rapid
15 Reagen Sifilis Rapid
16 Reagen HBsAg Rapid
17 Reagen NS-1 dan IgG/IgM Dengue
18 Strip Kehamilan / Test Pack
19 Reagen Syphilis Rapid
20 Reagen HBsAg Rapid
21 Alkohol 70%
22 Natrium Citrat 3,8%
22 Strip Urine test
23 Klorin 10 %
24 Reagen Cell Pack
25 Reagen Stromatolyser
28 Reagen Cell Clean
29 Immersion Oil
30 Spirtus
31 PP Test
32 Reagen Pewarnaan Gram
33 Reagen Turk
34 Reagen Ammonium Oksalat

8. Buffer Stock Reagen

a. Reagensia masuk dalam batas buffer stocknya ketika jumlah tersedia
berkisar 0,25 dari jumlah stok awal bulan berjalan setiap bulannya.
b. Ketika reagen mencapai buffer stock maka petugas laboratorium wajib
segera melakukan pemesanan untuk pengadaan reagen.
9. Pengendalian Mutu Laboratorium
a. Pengendalian mutu laboratorium puskesmas terdiri dari Pemantapan Mutu
Internal dan Pemantapan Mutu eksternal.
b. Pemantapan Mutu Internal mencakup Pra analitik, Analitik, dan Pasca Analitik
c. Terdapat program pelatihan dan pendidikan metode baru atau alat baru, atau
bahan berbahaya yang baru bagi petugas laboratorium.
10. Pemantapan Mutu Eksternal
Prosedur pemantapan mutu eksternal dilaksanakan secara rutin dengan
mengikuti PME yang diselenggarakan oleh Balai Laboratorium Kesehatan
Provinsi Jawa Barat sebanyak 2 siklus dalam 1 tahun.

11. Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya Laboratorium

a. Limbah bahan berbahaya dan beracun adalah sisa suatu
usaha/kegiatan yang mengandung bahan berbahaya atau beracun,
yang karena sifat, konsentrasi atau jumlahnya, baik secara langsung
maupun tidak langsung dapat mencemari, merusak atau
membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup
manusia serta mahkluk hidup lain.
b. Penanganan dan pembuangan limbah bahan berbahaya mencakup
penyimpanan, pengumpulan, dan pembuangan limbah B3 diatur
kedalam SOP yang sudah ditetapkan.

KEPALA UPT PUSKESMAS PADASUKA,

Fetty Sugiharti Dewi Kusumah