PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM MANOKWARI
Jln. Bhayangkara No. 01 Manokwari - Papua Barat Telp. (0986) 211440
e-mail: rsu.manokwari@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM MANOKWARI
NOMOR : 800/002/AP-KEB/VII/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR BLUD RSU MANOKWARI

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan tugas pelayanan kesehatan di BLUD RSU Manokwari
khususnya di Instalasi Laboratorium secara transparan, akuntabilitas, dan dapat
dipertanggung jawabkan perlu ditetapkan pelayanan Laboratorium Klinik
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Manokwari

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2004 nomor 125, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4437);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 1992 nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5072);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/ SK/ VI/1999 tentang
penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Pelayanan Laboratorium Klinik di Instalasi Laboratorium
sebagai berikut:
1. Penetapan pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik
2. Penetapan pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
3. Penetapan pelayanan laboratorium 12 jam
4. Kebijakan nilai kritis hasil laboratorium

1
 5. Kebijakan penanganan spesimen
6. Penetapan nilai rentang laboratorium
7. Penetapan laboratorium rujukan pelayanan laboratorium klinik satu
pintu
8. Penetapan respon time laboratorium
9. Penetapan kontrol mutu
10. Penetapan SDM laboratorium dalam pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium
11. Penetapan ahli diagnostik lain
12. Penetapan daftar reagen essensial
13. Kebijakan pengelolaan reagensia laboratorium
14. Kebijakan pengelolaan peralatan laboratorium
15. Kebijakan keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium
16. Kebijakan organisasi dan manajemen
17. Kebijakan metode pemeriksaan
18. Kebijakan pencatatan dan pelaporan

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terjadi
kekeliruan dalam keputusan ini akan ditinjau kembali.

Ditetapkan di : Manokwari
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Direktur
Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Manokwari

dr. Yodi Kairupan, Sp.B

Pembina Utama
NIP: 19601102 199103 1 002

2
 KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM
RUMAH SAKIT UMUM MANOKWARI

1. PENETAPAN PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

I. Pengertian
Pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik merupakan pelayanan terhadap
permintaan pemeriksaan laboratorium.
II. Tujuan
Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik untuk diagnosis
maupun monitoring pasien
III. Kebijakan
1. Pelayanan laboratorium sesuai pedoman praktik laboratorium yang benar,
Depkes tahun 2008
2. Pelayanan dan standart laboratorium sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor 411/ menkes/ PER/ III/ 2010 tentang Laboratorium
Klinik
3. Laboratorium hanya dapat melakukan pelayanan pemeriksaan spesimen atas
permintaan tertulis dari:
- Fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta
- Dokter
- Dokter gigi
- Bidan untuk pemeriksaan kehamilan dan kesehatan ibu
- Instansi pemerintah untuk penegakan hukum
4. Parameter pemeriksaan laboratorium yang dilayani berupa pemeriksaan kimia
klinik, hematologi, urinalisa, imunologi dan mikrobiologi.

2. PENETAPAN PELAYANAN LABORATORIUM UNTUK CITO/GAWAT

DARURAT
I. Pengertian
Pelayanan Laboratorium Klinik di dalam dan di luar jam kerja yang melayani
permintaan pemeriksaan laboratorium pasien dari IGD dan dari bangsal rawat inap
dengan kasus gawat darurat, dengan pelayanan 12 jam.
II. Tujuan
Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik pasien dari UGD dan
bangsal rawat inap dengan kasus gawat darurat.

3
 III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU Manokwari tetap melakukan
pelayanan laboratorium cito/gawat darurat dengan pelayanan laboratorium 12
jam.
2. Pelayanan cito untuk melayani pasien dari UGD dan bangsal rawat inap dengan
kasus gawat darurat.
3. Sampling/phlebotomi dilakukan oleh Petugas Analis .
4. Hasil pemeriksaan laboratorium cito akan dikeluarkan dalam waktu < 30 menit
sejak penerimaan sampel di laboratorium.
5. Pelayanan cito/gawat darurat meliputi pemeriksaan darah rutin, GDS, ureum,
kreatinin, SGOT, SGPT, Albumin, HCG, CT, BT, dan elektrolit.

3. PENETAPAN PELAYANAN LABORATORIUM 12 JAM

I. Pengertian
Pelayanan Laboratorium Klinik dilakukan selama 12 jam.
II. Tujuan
Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik pasien dalam jam
dinas maupun diluar jam dinas.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU Manokwari tetap melakukan pelayanan
laboratorium diluar jam kerja (pelayanan laboratorium 12 jam).
2. Sampling dilakukan oleh petugas laboratorium dalam 2 tahap yaitu: pukul 08.00
WIT, dan pukul 15.00 WIT

3. KEBIJAKAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

I. Pengertian
Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil laboratorium ekstrim tinggi
atau rendah yang dapat mengancam keselamatan pasien dan memerlukan tindakan
medis segera.
II. Tujuan
Meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil laboratorium
pasien yang masuk dalam kategori kritis kepada klinisi sehingga pasien mendapatkan
tindakan medis segera.

4
 III. Kebijakan
1. Setiap formulir permintaan laboratorium wajib mencantumkan identitas pasien
yang meliputi nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, nomor rekam medik dan
melengkapi nama dokter yang meminta pemeriksaan, namapoliklinik/bangsal.
2. Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan kepada
dokter/petugas yang merawat jangka waktu 5 Menit setelah hasil laboratorium
selesai.
3. Sistem pelaporan dengan metode telepon Petugas/analis yang melaporkan kepada
dokter/petugas yang merawat harus mencatat dalam buku komunikasi meliputi
nama analis penelpon, hari, tanggal, nama penerima telpon, nama pasien, umur,
No. RM, asal bangsal/poliklinik, dan hasil laboratorium kritis.
4. Petugas bangsal segera melaporkan pada dokter penanggungjawab pelayanan
5. Petugas yang menerima laporan hasil laboratorium kritis harus
mendokumentasikan pada rekam medis pasien.

4. KEBIJAKAN PENANGANAN SPESIMEN LABORATORIUM

I. Pengertian
Penanganan Spesimen Laboratorium adalah seluruh kegiatan penanganan seluruh
spesimen/sampel yang masuk ke ILK meliputi kegiatan panduan permintaan,
penerimaan, pengambilan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan,dan pelacakan
spesimen.
II. Tujuan
a. Menjamin seluruh spesimen yang masuk ke ILK mendapat penanganan yang
tepat sehingga menghasilkan hasil laboratorium yang valid dan dapat dipercaya.
b. Merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik (ILK) melakukan seluruh kegiatan penanganan
spesimen meliputi kegiatan panduan permintaan spesien, pengambilan,
penerimaan, identifikasi pengiriman, penyimpanan, dan pengawetan spesimen
serta pelacakan spesimen.
2. Seluruh kegiatan pengelolaan spesimen dilakukan secara rutin dan
terdokumentasi.

5
5. KEBIJAKAN PENETAPAN NILAI RENTANG LABORATORIUM
I. Pengertian
Kegiatan penetapan nilai rentang normal hasil laboratorium.
II. Tujuan
a. Memberikan informasi kepada dokter pengirim, perawat atau pasien tentang hasil
laboratorium berkaitan dengan nilai rujukan.
b. Menjadi acuan dalam menginterpretasi hasil.
III. Kebijakan
1. ILK menetapkan nilai rentang hasil laboratorium untuk setiap parameter
pemeriksaan laboratorium.
2. Nilai rentang dicantumkan dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Acuan penetapan nilai rentang diambil dari nilai rujukan dari alat, atau acuan
nilai normal yang ditetapkan organisasi profesi PDS Patologi Klinik.
4. Nilai rentang yang dipakai disesuaikan dengan metode, alat, usia, jenis kelamin.
5. Nilai rentang dievaluasi dan direvisi secara berkala disesuaikan dengan geografi
dan demografi rumah sakit.

6. PENETAPAN LABORATORIUM RUJUKAN PELAYANAN LABORATRIUM

KLINIK SATU PINTU
I. Pengertian
Kegiatan untuk menetapkan laboratorium rujukan Pelayanan Laboratorium
Klinik Satu Pintu untuk seluruh kegiatan kegiatan permintaan pelayanan
pemeriksaan laboratorium hematologi, kimiaklinik, mikrobiologi, imunologi dan
Patologi Anatomi yang diperlukan dalam penatalaksanaan pasien yang berasal dari
seluruh unit pelayanan harus melalui Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU
Manokwari dan apabila tidak dapat dilaksanakan secara internal maka ILK wajib
melakukan pengiriman permintaan tersebut pada laboratorium rujukan sesuai yang
telah ditetapkan
II. Tujuan
Meningkatkan kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik sebagai
salah satu upaya menjamin kepuasan dan keselamatan pasien
III. Kebijakan

6
 1. Laboratorium rujukan yang direkomendasi menjadi laboratorium rujukan adalah
Laboratorium dengan sekurang-kurangnya bertingkat madya dan berlokasi tidak
jauh dari BLUD RSU Manokwari.
2. Pemilihan laboratorium rujukan ditentukan berdasarkan mutu laboratorium
rujukan yang meliputi:
3. Laboratorium tersebut telah melaksanakan program Pemantapan Mutu Internal
dan Eksternal secara rutin dengan hasil baik.
4. Laboratorium wajib memberikan hasil Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal
untuk direview secara berkala setiap 1 tahun oleh ILK BLUD RSU Manokwari.
5. Laboratorium rujukan yang telah terakreditasi ISO 9001 : 2008 dan atau ISO
15189 : 2009.
6. Mutu laboratorium rujukan direview oleh staf yang berkualifikasi dan telah
ditunjuk dan sekaligus melakukan langkah lanjutan atas hasil kontrol
laboratorium rujukan. Hasil review laboratorium rujukan disampaikan kepada
pimpinan rumah sakit untuk dijadikan landasan melanjutkan kerja sama dengan
laboratorium rujukan tersebut.
7. Jika terdapat pemeriksaan yang dikehendaki dokter dan harus dikirim ke
laboratorium rujukan maka pasien diberi informasi tentang hal tersebut,
parameter pemeriksaan yang akan diperiksa dan tarif permeriksaan.
8. Syarat pengiriman spesimen rujukan meliputi: Waktu pengiriman tidak melebihi
masa stabilitas spesimen, Dalam pengiriman spesimen tidak terkena sinar
matahari langsung, Suhu pengiriman harus memenuhi syarat

7. PENETAPAN RESPON TIME LABORATORIUM

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan waktu dari permintaan pemeriksaan sampai pelaporan
hasil uji laboratorium.

II. Tujuan
Meningkatan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium BLUD RSU Manokwari menetapkan respon time
pemeriksaan hasil laboratorium.

7
 2. Penetapan respon time didasarkan pada Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit
berdasarkan Peraturan Bupati No 43 Tahun 2011 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
3. Respon time dari pendaftaran sampai dengan validasi adalah < 155 menit

8. PENETAPAN KONTROL MUTU LABORATORIUM

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan kontrol mutu laboratorium
II. Tujuan
Meningkatan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU Manokwari menetapkan kebijakan
penetapan kontrol mutu laboratorium.
2. Kontrol mutu termasuk validasi metode untuk akurasi presisi, rentang yang dapat
dilaporkan, surveilens harian, koreksi cepat bila ada kekurangan, pengetesan
reagensia dan dokumentasi hasil langkah koreksi.
3. Penetapan kontrol mutu laboratorium dilakukan melalui kegiatan Pemantapan
Kontrol Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal.
4. Penetapan kontrol mutu laboratorium internal dilakukan secara harian meliputi
preanalitik, analitik dan pasca analitik.
5. Penetapan kontrol mutu laboratorium eksternal dilakukan melalui kegiatan
pemantapan mutu eksternal yang diadakan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
6. Seluruh pelayanan Point of Care Testing (POCT) yang dilaksanakan di BLUD
RSU Manokwari di bawah koordinasi ILK.
7. ILK berwenang mereview dan menetapkan jenis POCT yang ada di BLUD RSU
Manokwari terkait dengan metode dan linearitas alat POCT berdasarkan
Evidence Based Medicine.
8. ILK mengoordinasi proses kalibrasi dan kontrol mutu POCT di laboratorium
9. Semua alat POCT harus terdaftar di ILK dan ILK wajib melakukan pengecekan
kualitas kontrol POCT secara berkala untuk menjamin validitas dan reliabilitas
alat dan keselamatan pasien.
10. Petugas pelaksana POCT harus mengikuti pelatihan penggunaan POCT dari ILK.

8
9. PENETAPAN SDM LABORATORIUM DALAM PELAKSANAAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan Sumber Daya Manusia (SDM) yang melakukan
pemeriksaan di ruang rawat pasien, di laboratorium, staf yang mengarahkan atau
supervisi pemeriksaan.
II. Tujuan
Menetapkan SDM yang melakukan pemeriksaan laboratorium dalam mendukung
realisasi pelayanan laboratorium klinik.
III. Kebijakan
1. Staf laboratoritum yang melaksanakan tes minimal berpendidikan D3 Analis
Kesehatan.
2. Intepretasi hasil laboratorium dilakukan oleh Dokter
3. Realisasi pelayanan laboratorium dibutuhkan jumlah staf yang adekuat.
4. Staf supervisor memiliki kualitas yang memadai dan berpengalaman, minimal
Analis Kesehatan

10. PENETAPAN AHLI DIAGNOSTIK LAIN

I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan ahli diagnostik lain
II. Tujuan
Menetapkan ahli diagnostik lain dalam rangka meningkatkan kualitas telaah hasil
laboratorium.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU Manokwari menetapkan ahli
diagnostik lain.
2. Ahli diagnostik lain tersebut dihubungi jika pihak ILK memerlukan penalaahan
lanjut terhadap hasil laboratorium yang sesuai dengan bidang ahli diagnostik
tersebut.
11. PENETAPAN DAFTAR REAGENSIA ESSENSIAL
I. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan daftar reagensia essensial.
II. Tujuan

9
 Menetapkan daftar reagensia essensial yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium.
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik BLUD RSU Manokwari menetapkan daftar
reagensia essensial dan bahan-bahan lain yang diperlukan untuk pelayanan
pemeriksaan laboratorium.
2. Reagensia esensial harus selalu tersedia.
3. Penyediaan reagen melalui permintaan reagen diusulkan untuk kebutuhan satu
tahun yang dibreak down per dua bulan.

12. KEBIJAKAN PENGELOLAAN REAGENSIA LABORATORIUM

I. Pengertian
Pengelolaan reagensia laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh pemeriksaan hasil laboratorium menghasilkan hasil
pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
II. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien
III. Kebijakan
1. Reagensia laboratorium terbagi atas reagensia Kerjasama Operasional (KSO)
dan reagensia non KSO.
2. Apabila regensia dan bahan lain tidak tersedia dilakukan pemberitahuan ke
petugas administrasi melalui papan pengumuman. Pemeriksaan yang tidak
dapat dilakukan dirujuk ke laboratorium luar yang telah ditetapkan dalam
sistem Laboratorium Satu Pintu.
3. Perencanaan pengadaan reagen dilakukan setiap 2 bulan
4. Penerimaan reagen langsung diterima oleh pihak ILK
5. Penyimpanan reagen berdasarkan sistim First In First Out (FIFO), dilakukan
pelabelan reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah
untuk reagen dengan waktu kadaluarsa < 3 bulan, kuning reagen dengan waktu
kadaluarsa 3-6 bulan, Hijau untuk reagen dengan masa kadaluarsa > 6 bulan,
biru untuk reagen yang sudah kadaluarsa.

10
 6. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada di
setiap kemasan.
7. Melakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
8. Semua reagensia dan larutan diberi label yang akurat.

13. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM

I. Pengertian
Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan
menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
II. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik (ILK) melakukan seluruh kegiatan pengelolaan
peralatan laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatam,
inventarisasi, inspeksi, kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut.
2. Pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam Program Pengelolaan
Peralatan Laboratorium.
3. Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepemilikan alat. Alat yang
berada di bawah kepemilikan Rumah Sakit berada di bawah Bagian Penunjang
dan Sarana BLUD RSU Manokwari, adapun peralatan yang masuk dalam
Kerjasama Operasional (KSO) pemeliharan alat dilakukan oleh pihak ILK
bekerja sama dengan pihak rekanan.
4. Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium dilakukan secara
rutin dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
5. Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumentasikan secara
adekuat.

11
14. KEBIJAKAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
I. Pengertian
Keamanan dan keselamatan kerja dilaboratorium merupakan upaya yang dilakukan
agar setia petugas laboratorium dapat bekerja dengan aman dan selamat.
II. Tujuan
Menjamin keamanan dan keselamatan petugas laboraorium
III. Kebijakan
1. Sistem keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium sesuai dengan K3 RS
2. Setiap petugas laboratorium mendapatkan pelatihan dari K3 RS
3. Spill kit untuk penanganan tumpahan zat kimia dan tumpahan darah tersedia di
laboratorium

15. KEBIJAKAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN

I. Pengertian
Organisasi dan manajemen laboratorium merupakan suatu upaya untuk
menjalankan laboratorium dengan baik dan benar
II. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium
III. Kebijakan
1. Organisasi dan manajemen laboratorium sesuai dengan Permenkes Nomor 411
tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik
2. Kepala Instalasi Laboratorium adalah spesialis patologi klinik
3. Sub bidang/seksi dalam laboratorium meliputi hematologi, kimia klinik, sekresi-
ekskresi, mikrobiologi, logistik, administrasi, dan imunologi

16. KEBIJAKAN METODE PEMERIKSAAN

I. Pengertian
Metode pemeriksaan laboratorium dalah rangkaian cara pemeriksaan
parameter laboratorium.
II. Tujuan
Mendapatkan hasil laboratorium yang akurat
III. Kebijakan
1. Instalasi Laboratorium Klinik (ILK) menetapkan metode pemeriksaan
berdasarkan standar baku dan alat yang digunakan

12
17. KEBIJAKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN
I. Pengertian
Pencatatan dan pelaporan merupakan serangkaian kegiatan yang diperlukan
untuk perencanaan, pemantauan dan evaluasi laboratorium sehingga diperlukan
ketelitian yang tinggi.
II. Tujuan
Untuk perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan
III. Kebijakan
1. Pencatatan di laboratorium antara lain: pencatatan register penerimaan
permintaan laboratorium, buku bantu hasil tiap sub bagian, buku register
rujukan, buku operan jaga, buku ekspedisi rawat jalan dan inap, Buku stok
reagen, buku nilai kritis, buku MDT, buku sekret, dll
2. Laporan di laboratorium meliputi: laporan kegiatan, pendapatan, belanja, stok
reagen, laporan hasil pemeriksaan, laporan mutu/SPM dll

Direktur
Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Manokwari

dr. Yodi Kairupan, Sp.B

Pembina Utama
NIP: 19601102 199103 1 002

13