PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

Jl.Yos Sudarso No.13 Lubuklinggau 31611 Telp.(0733) 321013 Fax. (0733) 324973

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

NOMOR : 03/KPTS/RS.DS.II.3/I/2016

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

KABUPATEN MUSI RAWAS

Menimbang : 1. Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan adalah bagian dari

pelayanan kesehatan yang harus diselenggarakan secara bermutu dan
beretika untuk mendukung pelayanan laboratorium kesehatan di rumah
sakit yang baik;
2. Bahwa pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai dengan
Standar Nasional, Undang-Undang dan Peraturan sehingga pelayanan
laboratorium kesehatan di rumah sakit yang baik dapat dipertanggung-
jawabkan;
3. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Dr Sobirin dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Dr. Sobirin sebagai landasan bagi penyelengaraan pelayanan
Laboratorium di rumah sakit Dr.Sobirin
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka
(1), (2) dan (3), perlu di tetapkan kebijakan pelayanan Laboratorium
rumah sakit Dr.Sobirin lubuk linggau.

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang

rumah sakit .
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
432/Menkes/SK/IV/2007 tentang pedoman manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) di Rumah sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370 tahun
2007 tentang standar profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan;
 5. UU No. 23 / 1992 tentang kesehatan menjadi landasan hukum yang
kuat untuk pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Sebagai penjabaran dari undang-undang tersebut salah satunya adalah
Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor HK
006.06.3.5.00788 tahun 1995 tentang pelaksanaan akreditasi Rumah
Sakit (termasuk di dalamnya adalah pelayanan laboratorium klinik);
untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
6. Permenkes no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
128/Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan
masyarakat;
8. Menteri Kesehatan RI No : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
10. Surat keputusan mentri kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/2371/2009
tentang izin penyelenggaraan rumah sakit Dr.Sobirin lubuk linggau

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Dr. Sobirin
sebagaimana tercantum dalam lampiran
2. Pembinaan dan penyelengaraan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Dr
Sobirin dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit Dr.
Sobirin.
3. Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi
setiap tahunnya
4. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Lubuk Linggau

Pada Tanggal : 04 Januari 2016
RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN
LUBUK LINGGAU

Dr. Harun, M.KM

Pembina
NIP. 19620617 200003 1001
Lampiran Kebijakan Direktur RS Dr.Sobirin
Nomor : 03/KPTS/RS.DS.II.3/I/2016
Tentang : Pelayanan Laboratorium

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN

Kebijakan Umum :
1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Pelayanan di Instalasi laboratorim harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam k3
(keselamatan dan kesehatan kerja)
4. Setiap petugas harus bekerja sesuaidengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien
5. Pelayanan Instalasi Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam
6. Semua pemeriksaan Laboratorium pasien di rumah sakit Dr.Sobirin baik pasien rawat
jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui intalasi
Laboratorium rumah sakit Dr.Sobirin
7. Tenaga penyediaan harus mengacu kepada pola ketenagaan
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali
9. Setiap bulan wajib membuat laporan
10. Setiap pemeriksaan Laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara
tertulis dengan menggunakan formulir pertmintaan pemeriksaan Laboratorium atau
menggunakan permintaan denga menggunakan kertas atau surat resmi lainya
11. Pelayanan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan laboratorium patologi klinik
yang terdiri dari kimia klinik, hematologi, serologi dan imunologi, urinalisa dan
mikrobiologi.

Kebijakan Khusus
1. Kebijakan pelayanan Laboratorium 24 jam
1.1. Instalasi Laboratorium di pimpin oleh seorang kepala Instalasi Laboratorium yang
bertanggung jawab penuh terhadap direktur
1.2. Laboratorium memberi pelayanana dalam batas – batas anggaran yang ada untuk
mencapai pelayanan yang tepat dan tepat guna dengan memanfaat kan tenaga –
tanaga dan sarana yang tepat
 1.3. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam ( 3 shift) dengan petugas Laboratorium
yang standby di tempat
1.4. Setiap pemeriksaan laboratorium harus ada lembar permintaan dari klinisi.
2. Kebijakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium pasien rawat jalan
2.1 Pengambilan Spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan diruang sampling
laboratorium mulai jam 08.00 WIB – poli rawat jalan tutup
2.2 Pemeriksaan Spesimen dilakukan di ruang laboratorium
2.3 Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 120
menit
2.4 Hasil Laboratorium pasien rawat jalan di ambil oleh pasien atau keluarga pasien
di Laboratorium dan tidak boleh di bacakan via telepon
3. Kebijakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium pasien rawat inap
3.1 Pengambilan spesimen diruang perawatan dilakukan oleh perawat ruangan
tersebut.
3.2 Pengantaran spesimen dilakukan oleh perawat ruangan tersebut
3.3 Pemeriksaan spesimen dilakukan diruang laboratorium sesuai surat permintaan.
3.4 Hasil pemeriksaan Laboratorium diantar oleh petugas laboratorium atau prakarya
laboratorium dan untuk pasien cito perawat ruangan tersebut yang mengambil
hasil dilaboratorium.
3.4 Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium melakukan
pelaporan nilai kritis sesuai dengan prosedur penanganan nilai kritis.
3.5 Verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas jaga
laboratorium kemudian divalidasi oleh dokter patologi klinik.
4. Kebijakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium pasien IGD
4.1 Pengambilan Spesimen langsung di IGD
4.2 Pemeriksaan Laboratorium dilakukan sesuai permintaan Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) saat itu
4.3 Hasil dilaporkan via telepon untuk kemudian diambil oleh petugas IGD atau
diantarkan oleh petugas laboratorium.
5. Kebijakan pelayanan pemeriksaan Laboratorium di luar rumah sakit /
Laboratorium luar
5.1 Pemeriksaan Laboratorium yang tidak dapat di kerjakan di Laboratorium rumah
sakit Dr.Sobirin di rujuk ke Laboratorium rekanan yang sudah di tetapkan
5.2 Penunjukan laboratorium rujukan didasarkan pada reputasi laboratorium rujukan
5.3 Pasien yang samplenya dirujuk akan diberitahu bahwa pemeriksaan tidak bisa
dilakukan di laboratorium dalam, tetapi pemeriksaan ini harus dilakukan untuk
mendukung diagnosa yang akurat dari klinisi.
 5.4 Pasien akan diberitahu bahwa ada hubungan antara Dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit.
5.5 Pasien akan diberitahu berapa biaya yang harus dikeluarkan akan mendapatkan
hasil pemeriksaan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
5.6 Hasil pemeriksaan Laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh dokter patologi
klinik laboratorium
6. Kebijakan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Cito
6.1 Pengambilan spesimen cito dilakukan oleh perawat ruangan jika pasien dirawat
diruangan
6.2 Dilakukan pemeriksaaan cito sesuai dengan permintaan cito.
6.3 Hasil pemeriksaan cito disesuaikan dengan waktu yang telah ditentukan
6.4 Hasil dilaporkan via telephone untuk kemudian diambil oleh petugas ruangan atau
diantar oleh petugas laboratorium.
7. Kebijakan Tentang Keselamatan dan keamanan Laboratorium
7.1 Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial dilaboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
7.2 Adanya program pelaporan tentang insiden Keselamatan kerja kerumah sakit
7.3 Adanya prosedur tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
7.4 Adanya Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan
atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan
7.5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
7.6 Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
8. Kebijakan tentang staf yang kompeten
8.1 Adanya petugas yang melaksanakan test, mengarahkan dan mensupervisi.
8.2 Adanya staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes
8.3 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
8.4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan Staf
supervisor kompeten.
9. Kebijakan tentang Kerangka Waktu pemeriksaan Laboratorium
9.1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
9.2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat.
9.3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
9.4 Menetapkan Prosedur tentang Nilai Ambang Kritis, Pelaporan tentang Nilai Ambang
Kritis, Monitoring penulisan pada Rekam Medis
10. Kebijakan tentang Pengelolaan Peralatan Laboratorium
10.1 Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan
10.2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat
10.3 Program termasuk proses inventarisasi alat
10.4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
10.5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat, monitoring dan tindak lanjut,
kalibrasi dan pemeliharaan alat
10.6 Pemeliharaan alat Laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas
Laboratorium dan teksnisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat
10.7 Kalibrasi alat Laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia
alat yang besangkutan
10.8 Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/dokumentasi kalibrasi harus di
arsipkan
11. Kebijakan tentang Reagensia Esensial
11.1 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain dan ada proses untuk menyatakankan
reagen tidak tersedia.
11.2 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya
11.3 Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
11.4 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
11.5 Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan satu bulan sekali meliputi perencanaan
kebutuhan reagensia dan bahan habis pakai serta dilakukan evaluasi setiap bulan.
11.6 Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui direktur
11.7 Setiap penggunaan reagen harus di catat dalam buku penggunaan reagen (kartu
stok)
11.8 Pengecekan tanggal kadaluwarsa reagen Laboratorium dilakukan satu bulan sekali
11.9 Reagen Laboratorium yang kadaluwarsa di catat dan di buat berita acara
pemusnahan sasuai ketentuan yang berlaku
12. Kebijakan tentang Spesimen
12.1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan
12.2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi specimen
12.3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimen
12.4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking specimen
12.5 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah
sakit
13. Kebijakan tentang Nilai Rentang Laboratorium
13.1 Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
13.2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
13.3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
13.4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
13.5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
14. Kebijakan tentang Penanggung Jawab laboratorium
14.1 Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten
14.2 Tanggungjawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan
14.3 Tanggungjawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan
14.4 Tanggungjawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan
14.5 Tanggungjawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan
14.6 Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
15. Kebijakan tentang Kontrol Mutu Laboratorium
15.1 Program control mutu untuk laboratorium klinis
15.2 Program termasuk validasi metode tes
15.3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
15.4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
15.5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
15.6 Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari
15.7 Menetapkan indikator mutu (berdasar standar pelayanan mutu dari kemenkes)
pelayanan Laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolak
ukur dalam pengembangan mutu
15.8 Evaluasi indicator mutu dilakukan satu bulan sekali
15.9 Menetapakan staf Laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan
mengevaluasi control mutu baik dalam maupun di luar Laboratorium rumah sakit
(rujukan) 3 bulan sekali
15.10 Keikutsertaan dalam PME ada catatan kumulatifnya dan pemeliharaannya,hasil
PME dilaporkan kepada direktur dan di evaluasi
16. Kebijakan tentang Kontrol Mutu Laboratorium Luar
16.1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah
sakit
16.2 Staf yang kompeten bertanggung jawab atas kontrol mutu laboratorium atau
seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber
luar rumah sakit
16.3 Staf yang bertanggung jawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan
langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
16.4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak
17. Kebijakan tentang Dokter Konsultan
17.1 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
17.2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
18. Kebijakan Pencatatan dan Pelaporan
18.1 Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register
18.2 Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku register dan buku bantu
18.3 Spesimen yang tidak layak diperiksa di catat dalam buku koreksi cepat dan di
informasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim Spesimen
18.4 Data hasil pemeriksaan Laboratorium tersimpan dalam PC laboratorium
18.5 Pelaporan dikerjakan baik triwulan dan tahunan dilaporkan ke bagian Rekam
Medik
19. Kebijakan Penyimpanan Arsip
19.1 Semua formulir permintaan pemeriksaan dari pasien rawat jalan, rawat inap atau
rujukan dari luar harus disimpan secara baik dan rapi
19.2 Buku register Jamsoskes, JKN rawat inap dan rawat jalan, Umum rawat inap dan
rawat jalan, Perusahaan.
19.3 Hasil PME dan PMI
19.4 Hasil laporan bulanan, triwulan maupun tahunan
19.5 Buku rujukan laboratorium luar
19.6 Kartu stok reagen
19.7 Arsip hasil pemeriksaan disimpan selama 1 tahun dilemari arsip dengan
pengelompokan sesuai tanggal, bulan dan tahun.
19.8 Pemusnahan hasil arsip pemeriksaan Laboratorium dilakukan setelah 1 tahun
dengan pembuatan berita acara
19.9 Arsip hasil pemeriksaan Laboratorium khusus(kultur dan sensivity test, sperma
analysis, BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan selamanya
 19.10 Semua formulir permintaan pemeriksaan Laboratorium pasien rawat jalan, rawat
inap, atau rujukan dari luar di arsipkan selama 1 tahun
19.11 Hasil PME di arsipkan selama 10 tahun
19.12 Hasil PMI di arsipkan selama 3 tahun
19.13 Buku bantu hematologi, imunoserologi, kimia klinik, sekresi ekskresi, analisa
sperma, dan BTA di arsipkan selama 1 tahun
19.14 Laporan bulanan dan tahunan di arsipkan selama 5 tahun
19.15 Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan Laboratorium di arsipkan selama 3 tahun
19.16 Kartu stock reagen di simpan selama 1 tahun
20. Kebijakan Tentang Rapat Rutin Bulanan laboratorium
20.1 Untuk membahas masalah-masalah yang dihadapi di unit laboratorium agar
mendapat penyelesaian masalah, dilakukan evaluasi kegiatan pelayanan oleh
kepala uni tlaboratorium dan tindak lanjut bila diperlukan.
20.2 Pertemuan rutin dilakukan setiap hari jumat minggu pertama setiap bulan ( hari
pertemuan bisa diajukan atau diundur ) pada jam 09.00 WIB, dihadari oleh
kepala instalasi dan seluruh staf laboratorium serta unit terkait bila diperlukan

Ditetapkan : Lubuk Linggau

Pada Tanggal : 04 Januari 2016
RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN
LUBUK LINGGAU

Dr. Harun, M.KM

Pembina
NIP. 19620617 200003 1001