KAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen : 013/UKP/SOP.KAS/III/2022

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 1 Desember 2022
Halaman : 1/3

Klinik Amal Dr. Lenny Suryani

Sehat NIP. 197505132014122101

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah
suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat
penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Nomor 058/UKP/SK.KAS/ /2022 tentang Kajian Awal yang Memuat
Informasi Selama Proses Pengkajian
PERMENKES RI Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinik bagi Dokter di
4. Referensi
fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Prosedur / 1. Alat dan Bahan
Langkah- a. Alat tulis
langkah b. Rekam medis pasien
c. Peralatan medis (stetoskop, timbangan, thermometer, tensimeter)
2. Langkah-langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien
d. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini
e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang
 sama dengan pasien dalam satu rumah
i. Petugas melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis
l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis
n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis
o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
6. Bagan Alir
Petugas menanyakan ulang Petugas menanyakan
Petugas memanggil identitas pasien disesuaikan keluhan pasien yang
pasien sesuai nomor urut dengan rekam medis pasien dirasakan saat ini

Petugas menanyakan Petugas melakukan Petugas menanyakan riwayat

pemeriksaan TTV pada penyakit sebelumnya
mengenai riwayat alergi obat
pasien

Petugas mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
Dokter pemeriksa
Petugas menyerahkan rekam
menanyakan identitas
medis ke dokter pemeriksa
pasien sesuaikan dengn
rekam medis

Dokter mencatat
hasil
pemeriksaan
fisik di rekam
medis

7. Hal-hal yang Catatan rekam medis pasien

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Poli umum, poli gigi, ruang tindakan
9. Dokumen
terkait

10.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
 Kajian Awal Pasien Rawat
No. Dokumen : 013/UKP/SOP.KAS/III/2022
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 01 Desember 2022
KLINIK Halaman : 1/2
AMAL SEHAT
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?

2. Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan

rekam medis pasien?
3. Apakah Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini?

4. Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan?

5. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya?

6. Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai

riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah?
7. Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien?

8. Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat?

9. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke

rekam medis?
10. Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa?

11. Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn

rekam medis?
12. Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam
medis?
13. Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik?
14. Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis?

CR : ………...%
Serang ………………
Pelaksana / Auditor

(………………….)