KLINIK AMAL SEHAT

Jl.Ayipusman,,Kebaharan dukuh,Serang (0877-7181-1446)

Jl.Lingkungan Sayabulu,Ciracas,Serang ( 0896-2111-8688)

ASESMEN KHUSUS KEBIDANAN

A. SUBYEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : …….. Tahun , Lamanya Haid …… Hari , Ganti Pembalut …. Kali/Hari
HPHT : …………………………………………………………
HPL
: …………………………………………………………
 Dismenorhea  Spotling
Keluhan
 Monorrhagia  Metrorhagia

2. Riwayat Psiko sosial Dan Spiritual

Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda
Jumlah Perkawianan : Istri
Suami
Usia Perkawianan : ……. Tahun
Keluarga Terdekat : ………………………………. Hubungan …………………………………….
Tinggal Dengan :  Orang Tua  Suami Istri  Anak  Sendiri  ……
Curiga Penganiyaan/Penelantaran :  Ya  Tidak

Kegiatan Ibadah : ………………………………………………………………………………….

Status Emosional :  Normal  Tidak Semangat  Tertekan

 Depresi  Cemas  Sulit Tidur

3. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nafas Yang Lalu
G ……… P ……… A ………
Keadaan
Tahun Umur Jenis Jenis Kelamin
No Target Partus Penyulit Anak
Partus Hamil Persalinan /Berat Lahir
Sekarang

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah  Perdarahan  …………

Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan Anak  Obat /

Berkurang Vitamin
5. Riwayat Penyakit Pasien

 Asma  Jantung ……  Hipertensi  Tiroid  Epilepsi

 Riwayat Operasi ……………………………….. Tahun ………………………………….
 ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal kunjungan : Klinik :
Jam : Alergi :
Tanda-Tanda Vital : TD : ….. / …. mmHg RR : ……… x/menit S : ……… C
HR : ……….. x/Menit SpO2 : ………. % Skala Nyeri : ……….
I . ASSESMENT DOKTER
Anamnesis ( S ) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar depan Gambar Belakang

Diagnosa ( A )
Primer :
Sekunder
Rencana ( P )
Pemeriksaan diagnostic , terapi :

Edukasi :

Penetapan jenis pelayanan :

o Preventif o Paliatif o Kuratif o Rehabilitatif
Rujuk Ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lainnya : ………
Dokter Pasien dan Keluarga
 SIP : ……………………. ………………………………..

II. ASSESMENT PERAWAT

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………………………….

Nutrisi : BB : …… Kg , TB : ……. Cm , Lingkar kepala ( Khusus Pediatrik ) : ……… Cm

Aktifitas Latihan

Jenis Aktifitas Skor Keterangan

Skor :
Mobilitas
0 ( Mandiri )
Toileting
1 ( Dibantu Sebagian )
Makan/Minum 2 ( Perlu bantuan orang lain )
3 ( Perlu bantuan orang lain dan alat )
Mandi
4 ( Tergantung / Tidak Mampu
Berpakaian

Resiko Jatuh :  Tinggi ….  Sedang ….  Rendah ….

Psikologi :  Senang ….  Sedih ….  Tenang ….  Tegang ….  Takut ….  Depresi ….  Dan lainnya ….

Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang Penjamin :  Umum  Asuransi /

Masalah :

Rencana Tindakan :

Perawat/ Bidan

( ……………………………. )