Nomor RM :............................................................

PENGKAJIAN AWAL Nama : ...........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN
GARUT KEBIDANAN DAN Tanggal Lahir : ...........................................................
RSUD dr. SLAMET GARUT KANDUNGAN DI
Jl.Rumah Sakit No. 12 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tlp. (0262) 232720 -, Fax (0262) 541327 PONEK (Label Pasien/Affix Patient Identification Label)

ALERGI / REAKSI
Tidak ada
alergi
Alergi obat, sebutkan ... Reaksi ..........
Alergi makanan, sebutkan .. Reaksi ..........
Alergi lainnya, sebutkan .. Reaksi ..........
Gelang Tanda Alergi dipasang ( warna merah )
Tidak diketahui
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama ( Alasan masuk rumah sakit )


2. Riwayat penyakit sekarang

G.. P.. A.. Merasa hamil ..

Tidak merasa hamil
bulan
Mules / his persalinan : Tidak ada Ada, sejak .. jam SMRS Bloody show : Ada / Tidak ada*)

Pecah ketuban : Tidak ada

Ada, sejak .. jam, jernih / hijau mekonial / merah campur
darah*)
Gerakan anak : Tidak ada Ada, dirasakan sejak .. bulan yang lalu

Tanda bahaya / penyulit kehamilan yang diketahui saat ini : Tidak

Ada, sebutkan .
ada
Ya, sebutkan
Obat-obatan yang pernah / sedang dikonsumsi pada kehamilan ini ( termasuk jamu ) : Tida

k
3. Riwayat haid
HPHT : Usia kehamilan menurut HPHT .. minggu TP :
..
Siklus haid :
Tid Teratur
Lama / banyaknya haid :
Nor Abnormal
ak teratur .. hari mal
Nyeri haid :
Tid Ada
ak ada
4. Riwayat pernikahan
Istri : Menikah
Pertama kali, usia saat menikah .. thn Kedua / lebih, usia terakhir menikah
.. thn
Suami : Menikah
Pertama kali, usia saat menikah .. thn Kedua / lebih, usia terakhir menikah
.. thn
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Jumlah anak hidup : .. Usia anak terkecil : .. thn
Jumlah persalinan :
Persalinan normal semua
Pernah persalinan sungsang bayi hidup / mati
Pernah EV / EF bayi hidup / mati
Pernah SC, bayi hidup / mati*), indikasi SC :
.
Embryotomi
6. Riwayat KB
KB yang lalu :
A Im Suntik 1 Suntik 3 K Kalende
KDR plan Pil bulan bulan ondom r
Lain-lain, sebutkan ..
..
Lama pemakaian : .. thn, Alasan berhenti KB : .
Rencana KB selanjutnya :
7. Riwayat ANC selama
hamil :
Tidak pernah Ya, .. kali
Tempat ANC :
B S R Puskesmas / Posyandu / Poskesdes
idan POG S
8. Pola Eliminasi

Isi dengan tanda ()

*) Coret yang tidak perlu
 a. Kebiasaan BAB : .. kali / hari,
terakhir :
BAB
K Diare ... kali
Normal onstipasi
b.
BAK :
Kebiasaan
Normal, warna .,
Frekuensi :
N Tidak bisa He Re Lain-lain, sebutkan
Disuri okturi ditahan maturi tensi .
9. Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita :
a. Kardiovaskuler :
Tidak
b. Hipertensi :
Tidak
Ya Ya
c. Diabetes :
Tidak
d. Malaria :
Tidak
Ya Ya
e. Hepatitis :
Tidak
f. Penyakit
kelamin :
Tidak
Ya Ya
g. HIV / AIDS :
Tidak
h. Penyakit lain, sebutkan
..
Ya
10. Riwayat penyakit dalam keluarga
Kanker Penyakit hati Diabetes Penyakit ginjal
Kelainan bawaan Hipertensi Epilepsi Alergi
Hamil kembar Lain-lain, yaitu
11. Risiko cedera / jatuh
Tidak Ya
Bila ya, maka : - Isi formulir pemantauan pencegahan jatuh.
- Gelang risiko jatuh ( di pasien ) warna kuning terpasang.
12. Status fungsional
Ma Ketergantungan
Aktivitas dan mobilisasi : ndiri Perlu bantuan, sebutkan total
13. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik / sakit ringan / sakit sedang / sakit berat *) Kesadaran : CM / somnolen / spoor / coma GSC :
*)
..E.M.V..
a. TB : .. cm; BB sebelum hamil / sakit : .. kg; IMT : .; BB sekarang : ..kg
b. Temperatur : .. C; Nadi : .. kali / mnt ( kuat / lemah *) ; teratur / tidak*) ); RR : .. kali / mnt
c. Tekanan darah : .. mmHg

Isi dengan tanda ()

*) Coret yang tidak perlu