Form Penilaian Resiko

Area Administrasi : Pusat Informasi Kategori Resiko Utama :

Lokasi : RSUD dr.Slamet Kategori Resiko Sekunder :
Bagian : Infokum Kategori Resiko Tersier :
Tanggal Penilaian : Februari 2017 Resiko Nama Pemilik :
Sumber Risiko : Risiko Non Klinis Tanda Tangan Pemilik :
Resiko
No Id :

Deskripsi Resiko Dampak Tindakan Kontrol Orang yang Batas

Kontrol Tambahan bertanggung tanggal
yang jawab atas terakhir
dibutuhkan tindakan
Kesalahan Pasen Petugas Pelatihan
memberikan mendapatkan memahami petugas
informasi kepada tindakan alur Melengka
pasien/ yang salah pelayanan pi data2
pengunjung/pihak Konflik dgn rumah sakit yg
media pihak media berhubung
an dgn
pelayanan
Kurang/kesalahan Berkurangnya Tersedianya Menambah
dalam kepercayaan Jaringan jaringan
berkoordinasi masyarakat Komunikasi komunikasi/
dengan unit lain terhadap Internal/tlp tlp ke setiap
Rumah sakit unit di RS
Tertular penyakit Absensi Tidak ada Pemeriksaan
menular (TBC) petugas kesehatan
karena kontak meningkat pegawai
dengan pasien secara
saat bertanya berkala
Petugas Stres kerja Tidak ada Penyegaran
mengalami jasmani dan
tekanan psikis rohani
ketika ada pasien
yang mengadu
dalam keadaan
emosi
Kesalahan dalam Terganggunya Pencetakan
membuat surat agenda kartu
disposisi kegiatan disposisi dgn
komputer
 Analisis Resiko

Resiko awal Sisa Resiko Status

kemungkinan Dampak Peringkat Kemungkinan Dampak Peringkat
Resiko Resiko
awal Awal
4 3 3 2

4 3 3 3 Jaringan
komunikasi
tdk
terhubung
ke semua
ruangan
3 3 3 3 Belum ada
pemeriksaan
kesehatan
pegawai

4 2 4 2 Penyegaran
jasmani dan
rohani

4 2 3 1
 Form Penambahan Kontrol Tindakan Pembaharuan

Pemilik Tindakan :
No ID :
Tanggal Pembaharuan :

No Penambahan Kontrol Penanggung jawab Status Data Kajian

(tindakan) ringkasan tindakan (jika Tindakan Baru
terbaru dibutuhkan)
 FORMAT
RATING RESIKO
UNIT INFORMASI DAN HUKUM RSUD dr.SLAMET GARUT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2017

NO NAMA PROBABILITY DAMPAK SCORE

RESIKO
1