Lampiran 2.

Permohonan Kredensial/Rekredensial

PERMOHONAN KREDENSIAL / REKREDENSIAL

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Perihal : Permohonan Kredensial / Rekredensial

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Kalimantan Barat
di
Singkawang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jenjang Karir saat ini :
Jenjang Karir yang diajukan :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial guna

mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Kalimantan Barat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copi ijazah
2. Foto copi STR dan SIK
3. NIRA
4. Foto copi sertifikat kompetensi dan sertifikat pelatihan
5. Rincian kewenangan klinis saat ini
6. Usulan rincian kewenangan klinis
7. Logbook
8. Surat keterangan sehat
9. Curriculum vitae

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Mengetahui Singkawang, September 2022

Atasan Langsung Hormat Saya

………………………… …………………………
NIP. NIP.
Lampiran 3. Curiculum VITAE

CURICULUM VITAE

PROFIL

NAMA :

TEMPA/TANGGAL :

LAHIR

AGAMA :

ALAMAT :

KONTAK

NO HP :

EMAIL :

PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN :

TINGGI

TAHUN LULUS :

KOMPETENSI DAN PELATIHAN

1.

2.

3.

4.
 Lampiran 4. Verifikasi Administrasi

VERIFIKASI ADMINISTRASI
NO MATERI Verifikasi
Tgl Nomor Tuliskan
Tanggal Berakhi Surat/ V (Valid)/
Dikeluarka r (Diisi sertifikat/ TV (Tidak

SEDANG PROSES
n Surat/ oleh Kartu Valid)/

TIDAK ADA
Sertifikat/ pesert (Diisi Keterangan
Kartu a) oleh lain jika
ADA

(Diisi peserta perlu

oleh ) Diisi oleh
peserta) verifikator
saat
kredensial /
rekredensia
l
1 IJAZAH

2 STR

3 SIKP

4 Clinical
Appointme
nt (CA)

5 Sertifikat
Asesmen
kompetensi

6 Sertifikat
pelatihan
wajib (BLS,
PPI,
komunikasi
efektif,
Keselamata
n pasien)
7 Pelatihan
Soft Skill
(jika ada)

8 Kartu
Tanda
Anggota
Profesi

9 Surat
Keterangan
Sehat

SERTIFIKA
T
TAMBAHA
N/
 TEKNIKAL

1.
2.
3.
Lampiran 5. Kuesioner Kredensial Etik/Caring

KUESIONER KREDENSIAL ETIK / CARING DARI ATASAN LANGSUNG

Nama Peserta Kredensial :

Ruang :
No Konfirmasi Hasil Konfirmasi
1 Respon terhadap keluhan pelanggan

2 Komunikasi terhadap pelanggan internal

dan eksternal

3 Kepedulian terhadap lingkungan

4 Kedisiplinan

5 Komitmen dalam bekerja

6 Nilai sasaran kinerja pegawai/penilaian

kinerja 3 bulan terakhir

7 Kerjasama dengan teman sejawat

8 Keikutsetaan dalam program ruangan

9 Kerapihan dan penampilan

10 Informasi tambahan

11 Saran untuk perbaikan peserta kredensial

Singkawang, ........................
Atasan Langsung

…………….……………….
NIP.
Lampiran 6. Usulan RKK PK III Jiwa Dewasa (Ners)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK III Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Kompetensi umum PK 1 dan PK 2
2. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada kelompok
3. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada masyarakat
4. Merumuskan diagnosis keperawatan
aktual/risiko/potensial/wellness kelompok
5. Menyusun rencana tindakan keperawatan
pada kelompok (merumuskan, menetapkan
tindakan)
6. Memfasilitasi dan memberikan dukungan
pada keluarga dalam Meningkatkan
kesehatan keluarga
7. Melakukan diseminasi informasi kesehatan
pada kelompok
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada masyarakat
9. Menyusun rencana strategis bidang
keperawatan
10. Menyusun rencana program tahunan unit
ruang rawat
11. Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
promotif pada masyarakat
12. Melaksanakan advokasi program
pengendalian faktor risiko dalam upaya
preventif pada masyarakat
13. Melaksanakan manajemen Infection
Control Risk Assesment (ICRA) sebagai
upaya pengawasan risiko infeksi
14. Melakukan pembinaan kelompok risiko
tinggi dalam upaya preventif pada
kelompok
15. Memberikan rekomendasi terhadap
kompetensi perawat dalam proses
rekruitmen dan seleksi perawat
16. Melaksanakan evidence-based practice
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
17. Melakukan kredensialing perawat
18. Melakukan pengawasan/pengendalian/
monev terhadap program mutu klinik
pelayanan keperawatan
19. Melaksanakan supervisi pelayanan
keperawatan dan program dalam kegiatan
peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan
20. Melakukan pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan tingkat ketergantung
partial dan total dengan masalah kompleks
di area keperawatan spesifik.
21. Menerapkan filosofi dasar keperawatan
pada area keperawatan spesifik.
22. Menerapkan penyelesaian dan
pengambilan keputusan masalah etik, legal
dalam asuhan keperawatan di unit
keperawatan.
23. Menggunakan komunikasi terapeutik yang
sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien dan keluarga pada area spesifik.
24. Menerapkan caring yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien di area
spesifik.
25. Melaksanakan analisis akar masalah (RCA)
dan membuat grading risiko terhadap
masalah klinis.
26. Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien
dan keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien di area spesifik.
27. Mengidentifikasi dan memilih sumber-
sumber yang tersedia untuk edukasi
kesehatan pada area spesifik.
28. Melaksanakan pengendalian mutu asuhan
keperawatan di unit
29. Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan belajar klien dan
keluarga pada area spesifik.
30. Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien dan keluarga pada area spesifik.
31. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan pada area spesifik dan rencana
tindak lanjut.
32. Melaksanakan preceptorship dan
mentorship pada area spesifik
33. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
Lampiran 7. Usulan RKK PK II Jiwa Dewasa (Ners)

spesifik
34. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
35. Melakukan riset keperawatan deskriptif
analitik dan inferensial.
Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
7. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan
8. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh diri
9. Melakukan terapi modalitas
10. Melakukan terapi komplamenter
11. Melakukan psikoedukasi
12. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

………………………………. (………………………………….)
NIP ………………………… NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK II Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Kompetensi umum PK 1
2. Melakukan skrining pada individu/kelompok
3. Melakukan edukasi kesehatan pada
keluarga untuk meningkatkan kesehatan
anggota keluarganya dalam upaya promotif
4. Melakukan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif
5. Melakukan edukasi kesehatan pada
individu pasien dalam rangka melakukan
upaya preventif
6. Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (pengunjung dan petugas)
7. Melakukan kegiatan memotivasi
pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada masyarakat
8. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
masalah kesehatan mental pada individu
dalam upaya rehabilitative
9. Memfasilitasi pemberdayaan peran dan
fungsi anggota keluarga dalam upaya
rehabilitatif
 10. Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/bencana dalam upaya
rehabilitative
11. Memberikan perawatan pada pasien dalam
rangka melakukan perawatan paliatif
12. Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
13. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada keluarga
14. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada kelompo
15. Melakukan perencanaan pasien pulang
(discharge planning)
16. Melakukan rujukan keperawatan
17. Melaksanakan studi kasus keperawatan
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
18. Melakukan supervisi klinik dan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
19. Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
20. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
21. Menetapkan jenis intervensi keperawatan
sesuai tingkat ketergantugan klien
22. Melakukan kajian insiden keselamatan
klien dan manajemen risiko klinis
23. Melakukan kajian terhadap kejadian dan
risiko infeksi pada klien.
24. Menerapkan pengendalian mutu dengan
satu metoda tertentu sesuai kebijakan
rumah sakit setempat.
25. Mengimplementasikan pengendalian mutu
asuhan keperawatan.
26. Merumuskan kebutuhan belajar klien dan
keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien.
27. Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien dan keluarga.
28. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
29. Melaksanakan preceptorsip pada tenaga
perawat di bawah bimbingannya dan
praktikan.
30. Melakukan diskusi refleksi kasus untuk
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
31. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan.
32. Membantu pelaksanaan riset keperawatan
deskriptif.
33. Melakukan survey keperawatan.
Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
7.
8. komunikasi verbal
9. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan
10. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh diri
Lampiran 8. Usulan RKK PK 1 Jiwa Dewasa (Ners)

11. Melakukan terapi modalitas

12. Melakukan terapi komplamenter
13. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK I Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Melakukan komunikasi
terapeutik/interpersonal dalam asuhan
keperawatan
2. Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manajemen resiko (patient
safety)
3. Melaksanakan manajemen surveilans HAI’s
sebagai upaya pengawasan risiko infeksi
dalam upaya preventif dalam pelayanan
keperawatan
4. Melakukan investigasi dan deteksi dini
kejadian luar biasa yang berdampak pada
pelayanan kesehatan
5. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular
6. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
keperawatan.
7. Melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah cedera pada klien
8. Memfasilitasi kebutuhan oksigenasi
kompleks
9. Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan
cairan
10. Mengukur tanda-tanda vital
11. Menganalisis, menginterpretasikan dan
mendokumentasikan data secara akurat
12. Memberikan obat dengan aman dan benar
13. Mengelola pemberian darah dengan aman
14. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu
15. Melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada keluarga
16. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada masyarakat
17. Memberikan konsultasi data pengkajian
keperawatan dasar/lanjut
18. Merumuskan diagnosis keperawatan dan
masalah keperawatan
19. Membuat prioritas diagnosis keperawatan
dan masalah keperawatan
20. Menyusun rencana tindakan keperawatan
pada individu (merumuskan, menetapkan
tindakan)
21. Menyusun rencana tindakan keperawatan
pada keluarga (merumuskan, menetapkan
tindakan)
22. Melaksanakan tindakan keperawatan
sesuai diagnosis keperawatan
23. Memberikan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
24. Melakukan tindakan terapi
komplementer/holistik
25. Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan
spiritual pada kondisi
kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam
pelayanan keperawatan
26. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
27. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan eliminasi
28. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
29. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
30. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
31. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh
32. Melakukan stimulasi tumbuh kembang
pada individu
33. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
pada individu
34. Melaksanakan case finding/ deteksi dini/
penemuan kasus baru pada individu
35. Melakukan support kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan pada individu
36. Melakukan pendidikan kesehatan pada
individu pasien
37. Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok
38. Melakukan peningkatan/ penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
39. Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat
40. Melakukan komunikasi dengan klien yang
mengalami hambatan komunikasi
41. Melakukan perawatan luka
Lampiran 9. Usulan RKK PK III Jiwa Dewasa (Vokasi)

42. Melakukan komunikasi dengan klien yang

mengalami hambatan komunikasi
43. Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
44. Melakukan konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dengan dokter
45. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
individu
46. Melakukan penatalaksanaan manajemen
gejala
47. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
pada individu
48. Melaksanakan fungsi pengarahan
pelaksanaan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer
49. Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
50. Melakukan pengorganisasian pelayanan
keperawatan antar shif/unit/fasilitas
kesehatan
51. Melakukan pemberian penugasan perawat
dalam rangka melakukan fungsi
ketenagaan perawat
52. Melakukan preseptorship dan mentorship
53. Mengumpulkan data kuantitatif untuk
kegiatan pembuatan laporan kasus klien
54. Mengumpulkan data riset sebagai anggota
tim penelitian.
Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
7. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan
8. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh diri
9. Melakukan terapi modalitas
10. Melakukan terapi komplamenter
11. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK III Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Melakukan diskusi refleksi kasus untuk
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
2. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan.
3. Membantu pelaksanaan riset keperawatan
deskriptif.
4. Melakukan survey keperawatan.
5. Menunjukkan sikap pengharapan dan
keyakinan terhadap pasien.
6. Menunjukkan hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga.
7. Melakukan pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan tingkat ketergantung
partial dan total
8. Menerapkan filosofi dasar keperawatan
9. Menerapkan penyelesaian dan pengambilan
keputusan masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
10. Menetapkan jenis intervensi keperawatan
sesuai tingkat ketergantungan klien
11. Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
keperawatan pada unit ruang rawat.
12. Menggunakan metode penugasan yang
Lampiran 10. Usulan RKK PK II Jiwa Dewasa (Vokasi)

sesuai dalam pengelolaan asuhan

keperawatan di unit ruang rawat.
13. Menetapkan masalah mutu asuhan
keperawatan berdasarkan kajian standar dan
kebijakan mutu.
14. Melaksanakan analisis akar masalah (RCA)
dan membuat grading risiko terhadap
masalah klinis.
15. Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan
keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien
16. Mengidentifikasi dan memilih sumber-
sumber yang tersedia untuk edukasi
kesehatan
17. Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.
18. Melaksanakan pengendalian mutu asuhan
keperawatan di unit.
19. Menginterpretasi hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan
20. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan
21. Melakukan riset keperawatan deskriptif
analitik dan inferensial.
22. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
23. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien

Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
7. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan
8. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh diri
9. Melakukan terapi modalitas
10. Melakukan terapi komplamenter
11. Melakukan psikoedukasi
12. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK II Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai
sertifikat kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
2. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur
3. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
4. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
5. Melakukan massage pada kulit
tertekan yang berkaitan dengan kasus
cedera
6. Melakukan Range of Motion (ROM)
7. Melatih mobilisasi pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada
individu
8. Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan
 9. Melakukan asuhan keperawatan pada
klien dengan tingkat ketergantungan
partial dan total care.
10. Menerapkan prinsip kepemimpinan
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
11. Menerapkan konsep pengelolaan
asuhan keperawatan pada sekelompok
klien
12. Mengidentifikasi tingkat
ketergantungan klien untuk
menentukan intervensi keperawatan.
13. Menetapkan jenis intervensi
keperawatan sesuai tingkat
ketergantugan klien
14. Menerapkan prinsip etik, legal, dan
peka budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
15. Melakukan kajian insiden keselamatan
klien dan manajemen risiko klinis.
16. Melakukan kajian terhadap kejadian
dan risiko infeksi pada klien.
17. Melakukan kerjasama antar tim.
18. Menerapkan pengendalian mutu
dengan satu metoda tertentu sesuai
kebijakan rumah sakit setempat.
19. Mengimplementasikan pengendalian
mutu asuhan keperawatan.
20. Merumuskan kebutuhan belajar klien
dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan klien.
21. Menyusun rancangan pembelajaran
sesuai dengan kebutuhan belajar klien
dan keluarga.
22. Melakukan proses edukasi kesehatan
pada klien dan keluarga.
23. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
24. Melaksanakan preceptorship
/mentorship
25. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
26. Menunjukkan sikap kerja yang efektif
dan efisien dalam pengelolaan klien.
27. Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.

Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi
sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
7. Asuhan Keperawatan pada risiko
Perilaku kekerasan
8. Asuhan Keperawatan pada risiko
Lampiran 11. Usulan RKK PK I Jiwa Dewasa (Vokasi)

bunuh diri
9. Melakukan terapi modalitas
10. Melakukan terapi komplamenter
11. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :
1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK I Jiwa Dewasa
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
5 1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai
sertifikat kompetensi)

2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)

Kemampuan Proses kredensialing

saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manajemen resiko
2. Menerapkan prinsip pengendalian dan
pencegahan infeksi yang diperoleh dari
rumah sakit
3. Melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah cedera pada klien
4. Memfasilitasi kebutuhan oksigen
sederhana
5. Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan
cairan
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Menganalisis, menginterpretasikan dan
mendokumentasikan data secara akurat
8. Melakukan perawatan luka
9. Memberikan obat dengan aman dan benar
10. Mengelola pemberian darah dengan aman
11. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada individu
12. Melaksanakan edukasi tentang PHBS
13. Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengaman/pelindung fisik pada pasien
untuk mencegah risiko cedera
Lampiran 12. Usulan RKK PK II Jiwa Kegawadaruraan Psikiatri (Vokasi)

14. Memberikan tindakan keperawatan pada

kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
15. Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta bebas risiko
penularan infeksi
16. Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian, menetapkan diagnosis
keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta
evaluasi) dengan lingkup keterampilan
tehnik dasar.
17. Melakukan komunikasi terapeutik di dalam
asuhan keperawatan
18. Menerapkan prinsip keselamatan klien
19. Menerapkan prinsip Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi
20. Melakukan kerjasama tim dalam asuhan
keperawatan.
21. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
keperawatan.
22. Melakukan edukasi kesehatan terkait
dengan kebutuhan dasar.
23. Mengumpulkan data kuantitatif untuk
kegiatan pembuatan laporan kasus klien
24. Mengumpulkan data riset sebagai anggota
tim penelitian.
25. Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras,
golongan

Kewenangan khusus
1. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
2. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
3. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
4. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
5. Asuhan Keperawatan pada waham
6. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
7. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan
8. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh diri
9. Melakukan terapi modalitas
10. Melakukan terapi komplamenter
11. Melakukan terapi aktivitas kelompok

Singkawang,
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK II Kegawatdaruratan Psikiatri
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
5 6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)
………………………………………….
2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)
………………………………………..
Kemampuan Proses kredensialing
saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Kompetensi PK I
2. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
3. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur
4. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
5. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
6. Melakukan massage pada kulit tertekan
yang berkaitan dengan kasus cedera
7. Melakukan Range of Motion (ROM)
8. Melatih mobilisasi pasien dengan
berbagai kondisi dalam rangka
melakukan upaya rehabilitatif pada
individu
9. Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan
10. Melakukan asuhan keperawatan pada
klien dengan tingkat ketergantungan
partial dan total care.
11. Menerapkan prinsip kepemimpinan
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
12. Menerapkan konsep pengelolaan
asuhan keperawatan pada sekelompok
klien
13. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan
 klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
14. Menetapkan jenis intervensi
keperawatan sesuai tingkat
ketergantugan klien
15. Menerapkan prinsip etik, legal, dan
peka budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
16. Melakukan kajian insiden keselamatan
klien dan manajemen risiko klinis.
17. Melakukan kajian terhadap kejadian
dan risiko infeksi pada klien.
18. Melakukan kerjasama antar tim.
19. Menerapkan pengendalian mutu
dengan satu metoda tertentu sesuai
kebijakan rumah sakit setempat.
20. Mengimplementasikan pengendalian
mutu asuhan keperawatan.
21. Merumuskan kebutuhan belajar klien
dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan klien.
22. Menyusun rancangan pembelajaran
sesuai dengan kebutuhan belajar klien
dan keluarga.
23. Melakukan proses edukasi kesehatan
pada klien dan keluarga.
24. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
25. Melaksanakan preceptorsip
/mentorship
26. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
27. Menunjukkan sikap kerja yang efektif
dan efisien dalam pengelolaan klien.
28. Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
Kewenangan khusus
1. Melakukan penilaian RUFA (Respon
Umum Fungsi Adaptif)
2. Melakukan intervensi keperawatan jiwa
berdasarkan skor RUFA
3. Melakuka triage
4. Asuhan keperawatan klien yang
diberikan tindakan ECT
5. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
6. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
7. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
8. Asuhan Keperawatan pada isolasi
sosial
9. Asuhan Keperawatan klien waham
10. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
11. Asuhan Keperawatan pada risiko
perilaku kekerasan
12. Asuhan Keperawatan pada risiko
bunuh diri
Lampiran 13. Usulan RKK PK II Keperawatan Medikal Bedah (Vokasi)

13. Melakukan manajemen agresi dan

perilaku kekerasan
14. Melakukan tindakan krisis
kegawatdaruratan psikiatri
 Pengasingan/isolasi
 Pengekangan

Singkawang, ……………………………
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (…………………………………….)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK II Keperawatan Medikal Bedah
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
5 6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)
………………………………………….
2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)
………………………………………..
Kemampuan Proses kredensialing
saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Kompetensi PK I
2. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
3. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
4. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
5. Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh
6. Melakukan massage pada kulit tertekan
yang berkaitan dengan kasus cedera
7. Melakukan Range of Motion (ROM)
8. Melatih mobilisasi pasien dengan berbagai
kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu
9. Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan
10. Melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan partial dan
total care.
11. Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
12. Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
keperawatan pada sekelompok klien
13. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
14. Menetapkan jenis intervensi keperawatan
sesuai tingkat ketergantugan klien
15. Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka
budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
16. Melakukan kajian insiden keselamatan
klien dan manajemen risiko klinis.
17. Melakukan kajian terhadap kejadian dan
 risiko infeksi pada klien.
18. Melakukan kerjasama antar tim.
19. Menerapkan pengendalian mutu dengan
satu metoda tertentu sesuai kebijakan
rumah sakit setempat.
20. Mengimplementasikan pengendalian mutu
asuhan keperawatan.
21. Merumuskan kebutuhan belajar klien dan
keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien.
22. Menyusun rancangan pembelajaran sesuai
dengan kebutuhan belajar klien dan
keluarga.
23. Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien dan keluarga.
24. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
25. Melaksanakan preceptorsip /mentorship
26. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
27. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien.
Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
Kewenangan khusus
1. Asuhan keperawatan tuberkolosis
2. Asuhan keperawatan HIV-AIDS
3. Asuhan keperawatan penyakit menular
4. Asuhan keperawatan pada
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
5. Asuhan keperawatan pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen yang
kompleks
6. Asuhan keperawatan pada gangguan
pemenuhan nutrisi yang kompleks
7. Melakukan perawatan luka lanjutan
8. Melakukan intervensi keperawatan
paliatif
9. Memberikan perawatan pada klien fase
terminal
10. Melakukan perawatan setelah pasien
meninggal
 Perawatan jenazah
 Pendampingan keluarga yang
berduka
11. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah kronis
12. Asuhan Keperawatan pada harga diri
rendah situasional
13. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
14. Asuhan Keperawatan pada isolasi
sosial
15. Asuhan Keperawatan pada waham
16. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
17. Asuhan Keperawatan pada risiko
Perilaku kekerasan
18. Asuhan Keperawatan pada risiko bunuh
diri
19. Melakukan fiksasi/restrain dalam rangka
upaya preventif
Lampiran 14. Usulan RKK PK I Keperawatan Medikal Bedah (Vokasi)

Singkawang, …………………………..
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………………)
NIP. NIP.

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK I Keperawatan Medikal Bedah
4
Area
5 Kompetensi Yang Dimiliki
 Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Bantuan Hidup Dasar
2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan Pengendalian
4. Infeksi Dasar
5. Pelayanan Prima
6. Patient Safety
B. Sertifikat Kompetensi:
1. Sertifikat Kompetensi (diisi sesuai sertifikat
kompetensi)
………………………………………….
2. Sertifikat Pelatihan
(diisi sesuai sertifikat pelatihan apa saja
yang dimiliki)
………………………………………..
Kemampuan Proses kredensialing
saat ini
Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super Rekomendasi
visi Disetujui Tidak
Disetujui
Kewenangan Umum
1. Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manajemen resiko
2. Menerapkan prinsip pengendalian dan
pencegahan infeksi yang diperoleh dari
rumah sakit
3. Melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah cedera pada klien
4. Memfasilitasi kebutuhan oksigen sederhana
5. Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan cairan
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Menganalisis, menginterpretasikan dan
mendokumentasikan data secara akurat
8. Melakukan perawatan luka
9. Memberikan obat dengan aman dan benar
10. Mengelola pemberian darah dengan aman
11. Melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada individu
12. Melaksanakan edukasi tentang PHBS
13. Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera
14. Memberikan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
15. Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman serta bebas risiko
penularan infeksi
16. Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian, menetapkan diagnosis
keperawatan, menetapkan intervensi dan
melaksanakan tindakan keperawatan serta
evaluasi) dengan lingkup keterampilan tehnik
dasar.
17. Melakukan komunikasi terapeutik di dalam
asuhan keperawatan
18. Menerapkan prinsip keselamatan klien
19. Menerapkan prinsip Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi
20. Melakukan kerjasama tim dalam asuhan
keperawatan.
21. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
keperawatan.
 22. Melakukan edukasi kesehatan terkait
dengan kebutuhan dasar.
23. Mengumpulkan data kuantitatif untuk
kegiatan pembuatan laporan kasus klien
24. Mengumpulkan data riset sebagai anggota
tim penelitian.
25. Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras,
golongan
Kewenangan khusus
1. Asuhan keperawatan pada
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
2. Asuhan keperawatan pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen yang
kompleks
3. Asuhan keperawatan pada gangguan
pemenuhan nutrisi yang kompleks
4. Melakukan perawatan luka lanjutan
5. Melakukan intervensi keperawatan paliatif
6. Memberikan perawatan pada klien fase
terminal
7. Melakukan perawatan setelah pasien
meninggal
 Perawatan jenazah
 Pendampingan keluarga yang berduka
8. Asuhan Keperawatan pada harga diri rendah
kronis
9. Asuhan Keperawatan pada harga diri rendah
situasional
10. Asuhan Keperawatan pada halusinasi
11. Asuhan Keperawatan pada isolasi sosial
12. Asuhan Keperawatan pada waham
13. Asuhan Keperawatan pada hambatan
komunikasi verbal
14. Asuhan Keperawatan pada risiko Perilaku
kekerasan

Singkawang, …………………………..
Mengetahui, Hormat Saya,
Atasan langsung

(………………………………….) (………………………………………)
NIP. NIP.