KREDENSIALING PUSKESMAS

Dasar hukum :
UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran ps 35
Permenpan No.2052 tahun 2011 tentang ijin praktek dan Pelaksanaan praktik ps 22
Kedokteran
Peraturan Konsil Dokter Indonesia no 11 tahun 2012 tentang standar kompetensi dokter
Peraturan Konsil Dokter Indonesia no 40 tahun 2015 tentang standar kompetensi dokter gigi
Kepmenkes no 425 tahun 2020 tentang atandar profesi perawat
Kepmenkes no 320 tahun 2020 tentang atandar profesi bidan

SOP KREDENSIALING
1. Peserta menyusun usulan kewenangan dan menyiapkan persyaratan
2. Kepala puskesmas memverifikasi
3. Pengusulan ke Dinkes
4. Perekapan pengusulan
5. Pertemuan tim penilai kredensial
6. Penyusunan instrument
7. Penilaian
8. Penetapan berita acara
9. Rekomendasi Penetapan Kewenangan Klinis dari Tim Kredensial oleh Kepala
Dinas Kesrehatan
10. Kepala Puskesmas menerbitkan Surat Penugasan Klinis

 Langkah-langkah :
1. Pembentukan Tim Kredensialing
2. Menyusun Kewenangan : jenjang
3. Portofolio : peserta kredensialing:
 STR,
 Sertifikat peltihan 3 th terakhir,
 Surat permohonan
 Daftar Riwayat hidup
 Serkom bagi yang sudah ukom
 Surat keterangan sehat
 Pas foto 4x6 berwarna

 Verifikasi berkas
Surat penugasan klinis (clinical appointment)
 TIM KREDENSIAL
1. Syarat Tim Kredensial
a. Memiliki JF yang sama dengan peserta kredensialing
b. Jabatan minimal sama dengan peserta
c. Ada tugas dari Organisasi Profesi

2. Tugas Tim Kredensial

a. Menyusun Istrumen kredensial
b. Melakukan penilaian kewenangan klinis
c. Merekomendasikan kewenangan klinis

3. Kewenangan Tim Kredensial

a. Melaksanakan proses kredensial secara independent
b. Memeriksa kelengkapan berkas pengusulan kredensial
c. Meminta dokumen/data pendukung dr peserta atau pihak lain

 Mekanisme Kredensial
1. Pengusulan peserta kredensial
2. Kepala puskesmas memverifikasi berkas
3. Kepala puskesmas mengusulkan ke tim kredensial

 Proses penilaian
1. Kajian kewenangan klinis
2. k/p ada panitia ad hoc
3. penilaian
a. kompetensi teknis: str, pengalaman, sertifikat
b. prilaku etis/etika: str, sip
c. Kesehatan fisik dan mental

 BAP:
1. Disetujui penuh
2. Disetujui dengan supervise
3. Tidak disetujui karena belum kompeten
4. Tidak di setujui karena fasilitas tidak ada
 Penerbitan kewenangan
a. Tim kredensial menyampaikan kesimpulan ke Kadinkes
b. Kesimpulan tersebut sesuai hasil
 Direkomendasikan bila semua kewenangan klinis sesuai
pengusulan
 Direkomendasikan dengan catatn bila ada perbedaan antara
pengusulan dengan kewenangan klinis dari tim
 Tidak direkomendasikan bila tidak sesuai antara pengusulan dan
kewenangn klinis

 Penetapan kewenangan klinis

1. Nama tenaga pemohon
2. Daftar rincian kewenangan klinis
3. Masa berlaku 5 tahun

CATATAN:
 Kop surat

Tanggal

Nomor
Lampiran
Hal

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial

tenaga Kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi periode
Januari 2023, Bersama ini kamisampaikan permohonan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga Kesehatan di Puskesmas……. Sebgaimana terlampir. Kami
lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formular kredensial dan dokumen
kelengkapan peserta dengan lembar verifikasinya.
Atas perhatian nya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas
 Lampiran Surat :
Nomor ;……………………
Tanggal: ………………….

1. Daftar tenaga Kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau

rekredensial

No Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

Kredensial/Rekredensial
1
2
3

Kepala Puskesmas
 2. Lembar Verifikasi
Nama :
NIP :
Jabatan :
Jenis Usulan : kredensial/rekredensial

Verifikasi Validasi

Sedang proses
Tidak ada V= Valid
Ada

No Materi Tanggal Tanggal Nomor TV=

dikeluar Berakhi Surat/ Tidak
kan r Sertifikat/ Valid/
Kartu Informasi
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup
2. STR
3. SIP
4. Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5. Surat Keterengan
sehat
6. Sertifikat
pelatihan/workshop/
pengenmbangan
kompetensi lain
a.
b.
c.

Kepala Puskesmas………
3. Formulir Kredensial

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

NAMA PENGUSUL TANDA TANGAN

Trisand/AMK

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan dan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status Kesehatan saat ini, Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki

Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal Nomor

Kolagium (Sertifikat Kompetensi) Tanggal Nomor

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi

Kompetensi lainnya Penyelenggfara
1.
2.
3.

SURAT TANDA REGISTRASI

Nomor Tanggal Berlaku hingga
taggal

Surat Izin Prakti (SIP)

Nomor Tanggal Berlaku hingga
taggal
 4. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Tenaga Kesehatan Pengusul: Tim Kredensial/Mitra/Bestari:

- Tuliskan kode sesuai - Melakukan telaah pada setiap
permointaan berdasar daftar kewenangan klinis yang diminta
- Kode untuk tenaga Kesehatan - Cantumkan persetujuan
pengusul yang tertsedia sesuai dengan kode yang
- Setiap daftar kewenangan klinis tersedia
yang diminta harus tercantum - Bubuhkan tanda tangan
kodenya pada akhir bagian
- Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan
klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formular baru

Kode : Kode:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah
3. Tidak diminta kan supervise
kewenangannya karena di luar 3. Tiadak disetujui karena
kompetensinya belum memenuhi
4. Tidak diminta kan kompetensinya
kewenangannya karena fasilitas 4. Tidak disetujui karena
tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan /Tindakan Level Diminta Rekomendasi

1 Penilaian awal bayi baru lahir 4
2 Pemotongan tali pusat 4
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 4
4 Pengukuran antropometri 4
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 4
Pemantauan Tanda Tanda Vital bayi baru 4
6 lahir
Pemberian tanda pengenal bayi baru 4
7 lahir
Penilaian kesesuaian gestasi dengan 3
8 kondisi bayi baru lahir
9 Pemeriksaan refleks pada bayi baru lahir 3
10 Pencegahan hipotermi 4
Pemantauan dan pencegahan infeksi tali 4
11 pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir 4
13 Pemantauan tumbuh kembang 3
14 Pengisapan lendir menggunakan deele 4
15 Pengisapan lendir menggunakan suction 4
16 Pijat pada bayi sehat 4
17 Fasilitasi metode kanguru 4
Deteksi awal cacat bawaan melalui 4
18 pemeriksaan fisik
19 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah 3
 Pengambilan sediaan untuk melakukan 2
20 skrining tiroid
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu 2
penderita penyakit infeksi (Demam
21 Berdarah Dengue/DBD, Malaria, dll)
Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu 2
kecanduan narkotika, psikotropika, dan
22 zat adiktif. (NAPZA)
23 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu HIV 2
Asuhan bayi baru lahir dengan ibu 2
24 Hepatitis
25 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu sifilis 2
Asuhan bayi baru lahir dengan jejas 2
persalinan (kaput suksadaneum, cefal
26 hematom)
Asuhan bayi baru lahir dengan cacat 1
bawaan (atresia ani, labio skizis, labio
27 palato skizis, dll)
Pemberian tetes/salep mata bayi baru 4
28 lahir
Pemberian minum pada bayi baru lahir 3
dengan kondisi khusus (labio skizis, bayi
29 besar, dan kondisi lainnya)
Pemeriksaan gula darah sewaktu pada 2
30 bayi baru lahir
31 Stabilisasi Bayi pra rujukan 4
Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan 2
trauma persalinan (fraktur klavikula,
32 perdarahan intrakranial, dll)
33 Tatalaksana awal bayi prematur 2
Asuhan pada bayi baru lahir dengan 2
34 omphalitis
36 MTBM 3
37 Resusitasi 3
38 Pemberian Imunisasi Hep B0 4
39 Pemberian Vit K 1 4
Tatalaksana awal pada bayi baru lahir 4
40 bermasalah
41 Identifikasi kebutuhan Rujukan 4
42 Asuhan bayi sehari-hari 3
43 Identifikasi bayi risiko tinggi 4
44 Asuhan Bayi Kembar 4
45 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI) 4
46 Memandikan Bayi 3
Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan 4
balita menggunakan buku Kesehatan Ibu
47 dan Anak (KIA)
Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 3
48 Tumbuh Kembang (SDIDTK)
Identifikasi rujukan tumbuh kembang 3
49 bayi, balita dan anak pra sekolah
 Identifikasi rujukan kegawatdaruratan 4
50 bayi, balita dan anak prasekolah
51 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 4
52 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) 3
Asuhan bayi dengan gangguan pada 3
masalah kulit (ruam popok, biang
53 keringat)
54 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus 4
55 Identifikasi autis 1
Tatalaksana awal kegawatdaruratan pada 1
56 bayi, balita dan anak sekolah
57 Tatalaksana awal kejang 4
Pertolongan pertama kecelakaan/ jatuh 2
58 pada bayi, balita dan anak pra sekolah
Pertolongan pertama bayi, balita dan 4
anak pra sekolah kemasukan benda asing
59 ke hidung telinga, mulut dan kemaluan
Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca 2
60 Imunisasi (KIPI)
Tata Laksana dengan korban kekerasan 4
61 fisik dan seksual
62 Pemeriksaan tanda –tanda kehamilan 2
63 Tes Kehamilan 4
64 Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu hamil 4
65 Inspeksi abdomen 4
Penilaian pembesaran uterus normal 4
66 selama kehamilan
Melakukan Palpasi Abdomen dalam 3
67 pemeriksaan kehamilan
Mengidentifikasi masalah pada payudara 4
68 pada masa hamil
69 Perawatan payudara 3
Pemeriksaan denyut jantung janin 4
70 stetoskop dan doppler
71 Pemeriksaan perkusi pada ekstremitas 4
72 Penghitungan usia kehamilan 4
73 Periksa dalam saat hamil 4
74 Identifikasi status TT 1
Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid 4
75 sesuai program
76 Penghitungan tafsiran berat janin 4
Mengisi buku Kesehatan Ibu dan Anak 4
77 (KIA)
Pemberian suplemen vitamin dan 4
78 mineral
79 Identifikasi masalah gizi pada ibu hamil 4
80 Penentuan status gizi ibu hamil 3
81 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 3
Pemberian makanan tambahan pada ibu 3
82 hamil Kurang Energi Kronik (KEK)
83 Memfasilitasi senam hamil 3
84 Konseling adaptasi kehamilan 4
Konseling Perencanaan Persalinan Dan 3
85 Pencegahan Komplikasi
Pemberian pendidikan kesehatan pada 4
perempuan, keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan kehamilan, gejala
dan tanda bahaya serta tindakan yang
86 dilakukan ketika terdapat tanda bahaya
Pemberian pendidikan kesehatan pada 4
Ibu dan keluarga untuk persiapan
87 persalinan dan kelahiran.
88 Penggunaan Cardiotocography (CTG) 4
Interprestasi hasil Cardiotocography 4
89 (CTG)
90 Amniosintesis 3
Edukasi hasil pemeriksaan penunjang 2
91 pada masa hamil.
92 Skrining kehamilan risiko tinggi 1
93 Konseling pada ibu hamil yang berisiko 2
94 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 3
95 KIE Kehamilan Remaja 2
96 Identifikasi kehamilan dengan kelainan 4
Tatalaksana awal pada ibu hamil dengan 3
97 penyakit sistemik
Tatalaksana pada ibu hamil dengan 3
98 penyakit infeksi
Tatalaksana pada kehamilan dengan 2
penyulit obstetrik (hiperemesis
99 gravidarum, hipertensi, infeksi)
Tatalaksana awal kasus 2
kegawatdaruratan pada kehamilan
(Kehamilan Ektopik Terganggu,Mola
Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio
Placenta, Placenta Previa, preeklamsi,
kejang, henti nafas, penurunan
100 kesadaran, syok, henti jantung).
101 Skrining gangguan psikologis ibu hamil 3
Tatalaksana gangguan psikologis pada ibu 3
102 hamil
Pemberian suplemen vitamin dan 1
103 mineral
Tatalaksana awal kelainan letak, 1
104 presentasi dan kehamilan ganda
105 Tatalaksana tokolisis 4
106 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 2
Tata Laksana dengan korban kekerasan 2
107 fisik dan seksual.
Pemeriksaan fisik terfokus dalam 3
108 persalinan
109 Penapisan awal persalinan 2
110 Penentuan inpartu 4
 Dukungan fisik dan psikologis dalam 4
111 persalinan
Pemantauan persalinan dengan 3
112 partograph
113 Penilaian rupture uteri 4
Penilaian kesesuaian antara panggul dan 4
janin dari hasil pemeriksaan palpasi dan
114 panggul dalam
115 Asuhan persalinan Kala I normal 1
Tehnik mengurangi nyeri secara 3
nonfarmakologi selama persalinan dan
116 kelahiran
Tehnik mengurangi nyeri secara 4
farmakologi dalam persalinan dan
117 kelahiran
118 Amniotomi saat kala II 4
119 Anastesi Perineum 1
120 Episiotomi 4
121 Pertolongan persalinan Kala II normal 3
122 Jepit, potong dan ikat tali pusat 3
123 Inisiasi Menyusu Dini 4
124 Pertolongan persalinan Kala III normal 4
125 Manajemen Aktif kala III 4
Pemeriksaan placenta (kotiledon, 4
126 selaput dan kelainan)
Pemeriksaan jumlah pengeluaran darah 4
127 pervaginam
128 Pemeriksaan luka jalan lahir 4
Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 1 dan 2
129 2
130 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 3 3
131 Penjahitan Luka Jalan Lahir derajat 4 4
132 Penjahitan Portio 1
133 Pemasangan IUD pasca plasenta 1
134 Pemantauan persalinan Kala IV 1
135 Manual Placenta dengan perdarahan 3
136 Kompresi Bimanual (Eksterna, Interna) 4
137 Kompresi Bimanual Aorta 2
138 Pemasangan Kondom Kateter 2
139 Induksi persalinan dengan obat-obatan 2
140 Induksi persalinan dengan balon kateter 2
141 Akselerasi persalinan 1
Tata Laksana persalinan dengan tindakan 1
142 (Ekstraksi vakum, ekstraksi forcep)
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan ibu yang mengalami penyakit
143 sistemik
Tata laksana awal pada persalinan 3
dengan ibu yang mengalami penyakit
144 infeksi
145 Tata laksana awal pada persalinan 2
 dengan penyulit obstetri perdarahan
antepartum
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan penyulit obstetri persalinan
146 preterm
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan penyulit obstetri ketuban pecah
147 dini
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan penyulit obstetri persalinan lama
148 (kelainan His, CPD, Makrosomia)
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan penyulit obstetri kelainan letak
149 dan malpresentasi dalam persalinan
Tata laksana awal pada dengan penyulit 2
150 obstetri Distosia bahu
Tata laksana awal pada persalinan 2
dengan penyulit obstetri prolaps tali
151 pusat
Tata laksana pada persalinan dengan 2
152 kehamilan ganda
Tatalaksana awal kasus 2
kegawatdaruratan tersering pada
persalinan (eklamsia, perdarahan pasca
153 persalinan)
Tata laksana awal kegawatdaruratan 2
dasar pada ibu hamil (henti jantung
dan henti nafas, syok, kejang, sesak
154 nafas, pingsan)
Asuhan pada pre dan post operasi 2
155 obstetri ginekologi
Identifikasi masalah dan gangguan pada 2
156 masa nifas
157 KIE Tanda bahaya nifas 2
158 Pemeriksaan terfokus pada ibu nifas 3
Konseling ibu nifas dengan masalah 2
159 gangguan psikologis
160 Melakukan edukasi tentang menyusui 1
161 Pijat Oksitosin 3
162 Tatalaksana pada ibu menyusui 3
163 Pemeriksaan involusi 3
164 Perawatan luka jalan lahir 3
Perawatan payudara ( Kompres dan 2
165 massase payudara)
166 Perah ASI /pumping 3
167 Tata Laksana Pengelolaan ASI 3
168 Perawatan luka operasi sesar 3
169 Senam nifas 3
Pemberian suplemen vitamin dan 4
170 mineral
171 Perawatan Hematoma jalan lahir 4
 Dukungan psikososial pada ibu yang 4
172 kehilangan bayi
Identifikasi komplikasi pada masa nifas 4
173 ( tromboplebitis, simphisiolisis)
174 Edukasi tentang masalah masa nifas 2
Mengidentifikasi masalah seksualitas 4
175 pasca nifas
Pemeriksaan pada kunjungan nifas 3
176 sesuai standar dan kebutuhan ibu nifas
Tata laksana awal pada masa nifas 2
177 dengan penyulit
Tata laksana awal pada masa nifas 2
dengan ibu yang
178 mengalami penyakit sistemik
Tata laksana awal pada masa nifas 2
dengan ibu yang mengalami penyakit
179 infeksi
Tatalaksana awal kasus 2
kegawatdaruratan pada masa nifas
(perdarahan, kejang, henti nafas,
penurunan kesadaran, syok, henti
180 jantung)
181 Kunjungan nifas 2
Pemanfaatan Kriteria Kelayakan Medis 3
182 Dalam Penggunaan Kontrasepsi
Pemeriksaan fisik terfokus pada ibu yang 3
ingin mendapatkan pelayanan Keluarga
183 Berencana
184 Konseling Keluarga berencana 2
185 Pemberian Kontrasepsi Pil 2
186 Pemberian Kontrasepsi Darurat 2
187 Pemberian Kondom 2
188 Pemberian Kontrasepsi suntik 3
189 Pemasangan Intrauterine Device(IUD) 3
190 Pencabutan Intrauterine Device (IUD) 3
191 Pemasangan implan 3
192 Pencabutan implan 4
Fasilitasi Metode Amenorhoe Laktasi 2
193 (MAL)
194 Edukasi dan konseling Metode 4
195 Setting pelayanan kebidanan di fasyankes 4
196 Perencanaan kebutuhan alat dan bahan 3
197 Melakukan anamnesis 3
198 Pemantauan tanda-tanda vital 3
Setting Alat dalam pelayanan kebidanan 3
199 sesuai kebutuhan
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi 2
200 dalam setiap tindakan
Penerapan patient safety pada setiap 2
201 tindakan
202 Pengelolaan jaringan
203 Pengambilan dan Pengelolaan specimen 3
204 Pemasangan Infus 3
205 Pemberian Magnesium Sulfat (Mgso4) 3
206 Pemasangan urine kateter 3
Memproses Sterilisasi ruangan dengan 3
207 sinar UV/chlorine
208 Pemeriksaan fisik 3
209 Pemantauan tingkat kesadaran 3
210 Pemeriksaan obstetric 3
211 Pemeriksaan gynekologi 3
212 Pemeriksaan laboratorium 3
sederhana (Hb, darah rutin, golongan 3
213 darah, dll)
Pemeriksaan laboratorium khusus (HIV, 4
214 sifilis dan hepatitis)
Penggunaan speculum untuk 3
215 pemeriksaan kebidanan
Pemberian obat atas instruksi dokter 3
dengan berbagai cara (topical, oral,
inhalasi, subpositoria, Injeksi intravena,
injeksi intramuscular, injeksi sub-kutan,
216 injeksi intrakutan)
Pengukuran status nutrisi dan indeks 3
217 masa tubuh
Manajemen hidrasi dan rehidrasi 3
218 (Keseimbangan intake dan output cairan)
219 Pemberian makan dan minum per oral 3
220 Pemasangan oksigen 2
221 Pengaturan posisi pasien 3
Perawatan luka post operasi obstetrik
222 ginekologi
223 Ambulasi dan mobilisasi 2
224 Manajemen nyeri 1
225 Bantuan hidup dasar 3
Pertolongan pertama pada kasus 3
226 kecelakaan
227 Pertolongan pertama pada luka bakar 3
228 Pertolongan pertama pada kasus shock 3
229 Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 4
230 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
231 Prosedur transfusi darah 3
Menyiapkan spesimen untuk 3
232 pemeriksaan patologi Anatomi jaringan
Komunikasi Inter Personal/Konseling 3
233 (KIP/K)
234 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 3
Penggunaan media/teknologi dalam 4
235 proses Komunikasi Efektif
236 Pemberian motivasi 3
237 Promosi kesehatan 2
238 Pengelolaan vaksin 2
239 Vulva Hygiene 3
240 Kebersihan diri 3
241 Anticipatory guidance 1
Dukungan pada proses kehilangan dan 1
242 kesedihan (loss and grief)
243 Rujukan 2
244 Dokumentasi 1
Mengelola pelayanan kebidanan di 1
245 fasyankes primer
Mengelola pelayanan kebidanan di 4
246 fasyankes rujukan
Fasilitasi pemberian informasi tentang 4
247 berbagai pilihan
Fasilitasi pemberian persetujuan setelah 4
248 mendapatkan informasi
Pendampingan klien menjelang ajal dan 3
249 meninggal dunia

Pendelegasian Wewenang
No
1 Penilaian kesesuaian gestasi dengan kondisi
bayi baru lahir
2 Pemeriksaan refleks pada bayibaru lahir
3 Pemantauan tumbuh kembang
4 Identifikasi bayi baru lahir bermasalah
5 Pengambilan sediaan untuk melakukan
skrining tiroid
6 Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu penderita
penyakit infeksi (Demam Berdarah Dengue/DBD,
Malaria, dll)
7 Asuhan Bayi baru lahir dengan ibu
kecanduan narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif. (NAPZA)
8 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu HIV
9 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu Hepatitis
10 Asuhan bayi baru lahir dengan ibu sifilis
11 Asuhan bayi baru lahir dengan jejas persalinan
(kaput suksadaneum, cefal hematom)
12 Asuhan bayi baru lahir dengan cacat bawaan
(atresia ani, labio
skizis, labio palato skizis, dll)
13 Pemberian minum pada bayi baru lahir dengan
kondisi khusus (labio skizis, bayi besar, dan
kondisi lainnya)
14 Pemeriksaan gula darah sewaktu pada
bayi baru lahir
15 Pemberian glukosa intravena
16 Transfusi tukar
17 Tatalaksana awal Bayi Baru Lahir dengan
trauma persalinan (fraktur klavikula,
 perdarahan intrakranial, dll)
18 Tatalaksana awal bayi prematur
19 Asuhan pada bayi baru lahir dengan omphalitis
20 Therapi Blue light
21 MTBM
22 Identifikasi kebutuhan Rujukan
23 Pemberian Pengganti Air Susu Ibu (PASI)
24 Pemeriksaan Tumbuh kembang bayi dan balita
menggunakan buku Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
25 Stimulasi Deteksi dan Intervensi
Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
26 Fasilitasi Kelas Ibu Balita
27 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
28 Asuhan Bayi berkebutuhan khusus
29 Identifikasi autis
30 Tatalaksana awal kejang
33 Pertolongan pertama bayi, balita dan anak pra
sekolah kemasukan benda asing ke hidung
telinga, mulut dan kemaluan
34 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik
dan seksual
35 Skrining masalah kesehatan reproduksi
remaja
36 KIE kesehatan reproduksi remaja
37 Edukasi tentang selaput dara berbasis budaya
dan etiko legal
38 Edukasi menarche
39 Edukasi tanda-tanda seks sekunder
40 Edukasi pola hidup sehat bagi Remaja
41 Konseling kesehatan reproduksi remaja
42 Memfasilitasi konselor teman
43 Imunisasi sesuai program
44 Tata Laksana dengan korban kekerasan fisik
dan seksual.
45 Skrining masalah dan
gangguan kesehatan sebelum hamil
46 Persiapan kehamilan sehat
47 Konseling pranikah
48 Konseling masa sebelum hamil perencanaan
kehamilan dan persiapan menjadi orang
tua
49 Konseling dalam kesiapan merawat anak
50 Penyiapan klien untuk pemeriksaanpenunjang
infertiltas
51 Edukasi tahapan tatalaksana infertilitas
(Pemeriksaan
Sperma pemeriksaan hidrotubasi, inseminasi,
 bayi tabung)
52 Ultrasonografi (USG) transvaginal
53 Hidrotubasi dan Histerosalpingingografi (HSG)
54 Konseling masa sebelum hamil pada penderita
hepatitis B/C
55 Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) dan konseling
tentang HIV/AIDS
56 KIE dan konseling tentang sifilis
57 KIE dan konseling tentang Kehamilan yang
Tidak Diharapkan
58 Dukungan psikososial pada ibu
yang kehilangan anak
59 Konseling Keluarga Berencana
60 Penilaian pembesaran uterus
normal selama kehamilan
61 Mengidentifikasi masalah pada
payudara pada masa hamil
62 Periksa dalam saat hamil
63 Identifikasi masalah gizi pada
ibu hamil
64 Penentuan status gizi ibu hamil
65 Edukasi nutrisi pada ibu
hamil
66 Pemberian makanan tambahan pada ibu
hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
67 Konseling adaptasi kehamilan
68 Penggunaan Cardiotocography
(CTG)
69 Interprestasi hasil
Cardiotocography (CTG)
70 Amniosintesis
71 Edukasi hasil pemeriksaan
penunjang pada masa hamil.
72 Skrining kehamilan risiko
tinggi
73 Konseling pada ibu hamil yang
berisiko
74 KIE Kehamilan Remaja
75 Identifikasi kehamilan dengan
kelainan
76 Tatalaksana awal pada ibu hamil
dengan penyakit
sistemik
77 Tatalaksana pada ibu hamil
dengan penyakit infeksi
78 Tatalaksana pada kehamilan dengan penyulit
 obstetrik (hiperemesis gravidarum,
hipertensi, infeksi)
79 Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
pada kehamilan
(Kehamilan Ektopik Terganggu,Mola
Hidatidosa, Abortus Imminen, Solutio Placenta,
Placenta Previa, preeklamsi, kejang, henti
nafas, penurunan kesadaran,
syok, henti jantung).
80 Skrining gangguan psikologis
ibu hamil
81 Tatalaksana gangguan
psikologis pada ibu hamil
82 Tatalaksana awal kelainan
letak, presentasi dan kehamilan ganda
83 Tatalaksana tokolisis
84 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil
85 Tata Laksana dengan korban
kekerasan fisik dan seksual.
86 Penentuan inpartu
87 Penilaian rupture uteri
88 Penilaian kesesuaian antara panggul dan
janin dari hasil pemeriksaan palpasi dan
panggul dalam
89 Tehnik mengurangi nyeri secara
farmakologi dalam
persalinan dan kelahiran
90 Anastesi Perineum
91 Episiotomi
92 Pemeriksaan jumlah
pengeluaran darah pervaginam
93 Pemeriksaan luka jalan lahir
94 Penjahitan Luka Jalan Lahir
derajat 3
95 Penjahitan Luka Jalan Lahir
derajat 4
96 Penjahitan Portio
97 Pemasangan IUD pasca
plasenta
98 Manual Placenta dengan
perdarahan
99 Kompresi Bimanual (Eksterna,
Interna)
100 Kompresi Bimanual Aorta
101 Pemasangan Kondom Kateter
102 Induksi persalinan dengan
obat-obatan
103 Induksi persalinan dengan balon kateter
104 Akselerasi persalinan
105 Konseling Keluarga Berencana
106 Tata Laksana persalinan dengan
tindakan (Ekstraksi
vakum, ekstraksi forcep)
107 Tata laksana awalpada persalinan
dengan ibu yang
mengalami penyakit sistemik
108 Tata laksana awal pada persalinan
dengan ibu yang
mengalami penyakit infeksi
109 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri perdarahan
antepartum
110 Tata laksana awal pada
persalinan dengan penyulit obstetri
persalinan preterm
111 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit
obstetri ketuban pecah dini
112 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri persalinan lama
(kelainan His, CPD,
Makrosomia)
113 Tata laksana awal pada persalinan dengan
penyulit obstetri kelainan letak dan
malpresentasi dalam
persalinan
114 Tata laksana awal pada persalinan
dengan penyulit
obstetri Distosia bahu
115 Tata laksana awal pada
persalinan dengan penyulit obstetri prolaps
tali pusat
116 Tata laksana pada persalinan
dengan kehamilan ganda
117 Tatalaksana awal kasus kegawatdaruratan
tersering pada
persalinan (eklamsia,
perdarahan pasca persalinan)
118 Tata laksana awal
kegawatdaruratan dasar pada ibu bersalin
 (henti jantung dan henti nafas, syok, kejang,
sesak nafas, pingsan)
119 Asistensi tindakan bedah
obstetric per vaginam
120 Instrumentator pada tindakan
bedah obstetric per abdominal
121 Asistensi tindakan bedah
ginekologi
122 Asuhan pada pre dan post
operasi obstetri ginekologi
Tanggal Mengetahui
Kepala
Puskesmas

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Penilai Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial
No Nama Jabatan Tanda Tangan

5. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan

dengan Catatan

Tanggal:

Catatan:

Simpulan:
(nama tenaga Kesehatan, telah menjalani kredensial sebagai …(jenis tenaga
Kesehatan) dengan hasil…. (kesimpulan rekomendasi )

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(…………………………….)
 ( …………………………..)

6. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor Tanggal

Keterangan: beri tanda (v) pada salah satu kolom yang sesuai
dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:

Menerangkan:
(nama tenaga Kesehatan) telah menjalani kredensial sebagai…
(jenis tenaga Kesehatan) dan diberikan* kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial (*coret salah satu)
Berlaku sampai dengan Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi