LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

Nama Tenaga Kesehatan :

NIP :
Jabatan :

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
Tuliskan
Tanggal No Surat / V (Valid)

ADA
NO MATERI Tanggal
Dikeluark No Sertifikat/ TV (Tidak Vaid)
Berakhir
an No Kartu Informasi lain
jika perlu

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR
3 SIP
Sertifikat Uji Kompetensi
4
Jafung
5 Surat Keterangan Sehat
6 Sertifikat Pelatihan/Workshop/Pengembangan Kompetensi Lain
a
b
c
d

Kepala Puskesmas …………..

……………………………
NIP………………………
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA DOKTER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan, Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Tanggal: Nomor:

Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada):

Pelatihan/ Workshop/ Pengembangan Kompetcnsi Lainnya:

1
2
3
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA DOKTER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tim Kredensial / Mitra
Untuk Tenaga Kesehatan Pengsul:
Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan klinis
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai dengan kode
Pengusul Yang tersedia. Setiap daftar yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya, Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
1 Kompeten sepenuhnya 1 Disetujui berwenang penuh

2 Memerlukan supervisi 2 Disetujui dibawah supervisi

Tidak dimintakan kewenangannya Tidak disetujui karena belum memenuhi

3 3
karena di luar kompetensinya kompetensinya
Tidak dimintakan kewenangannya
4 4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
karena fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis (Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan Oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
1
2
3
4
5
6
Kewenangan Tambahan/ Reterampilan
No Diminta Rekomendasi
Tambahan
1
2
3
4
Kepala Puskesmas
Tanggal:

NIP.
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari;

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda Tangan