Data Dasar

NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan

TIDAK ADA
Dikeluarka Berakhi sertifikat/ V (Valid)/

ADA
n Surat/ r Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika
perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat
Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat
pelatihan BLS
7. Sertifikat
Pelatihan PPI
8. Sertifikat
Pelatihan K3
9. Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10.Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11.Kartu Tanda
Anggota Profesi
12.Surat Keterangan
Sehat
13

14
15
16
17
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

N Kewenangan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

o
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

NIP/NIK NIP/ NIK

 PETUNJUK PENGISIAN
DATA DASAR
NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan

SEDANG PROSES
Dikeluarka Berakhi Surat/ V (Valid)/

TIDAK ADA
n Surat/ r sertifikat/ TV (Tidak
ADA Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keteranga
n lain jika
perlu
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tand tand tand peserta Diisi peserta verifikator
3 SIKP/SIKB a a a oleh saat
4 Clinical √ √ √ peserta kredensial
Appointment
(CA)
1 Pelatihan Soft
0 Skill (jika ada)
1 Kartu Tanda
1 Anggota Profesi
1 Surat
2 Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan saat
ini
 PETUNJUK PENGISIAN
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

No Kewenangan Klinis yang saya Usulan Persetujuan

usulkan (Diisi oleh peserta (Diisi oleh
yang mengajukan verifikator pada
kredensial) saat kredensial)
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah Diisi oleh
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda √ tanda √ verifikator pada
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai saat kredensial
diajukan serkom serkom

dst dst

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

Diisi nama Kepala Ruang

NIP/NIK NIP/ NIK

PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN
BIDAN RSUD Kelas B Kabupaten Subang

1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan

kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub
bag. Tata usaha rsup dr. Kariadi dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.* 
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM, berkas yang sesuai akan direkomendasikan
untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan. 
3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan
surat undangan. 
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite
keperawatan

 KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL 

1. Fotokopi ijazah 
2. Fotokopi surat tanda registrasi (str) 
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b) 
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns) 
5. Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai 
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis 
7. Fotokopi sertifikat kompetensi 
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil,
anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja) 
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi 
10.Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki
misalnya :ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain 
11.Surat keterangan sehat 
12.Fotokopi kartu tanda anggota profesi 
13.Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh
peserta dan diketahui oleh kepala ruang. 
  TATACARA / PROSES KREDENSIAL 

1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite

keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan. 
2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di
atas maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan kredensial. 
3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog
book dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial. 
4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1bp 0
dan bp 1, kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3,
pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension. 
5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.