Perihal : Permohonan  

Kredensial

Kepada Yth,
Direktur RSU AT MEDIKA
Di Palopo

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama                 :
NIK    :
Unit Kerja          :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RSU. AT MEDIKA Palopo.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1.      Foto copi ijazah
2.      Foto copi STR dan SIK
3.      Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4.      Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSU. AT MEDIKA
5.      Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

                                           Palopo,
                                                          Hormat saya

(............................................)
                                                                   NIK      
 KREDENSIALING  KEPERAWATAN

IDENTITAS  
Nama Pemohon :  ............................
NIK                :  ...............................
Tanggal Lahir     :  ...........................
Mulai kerja di RSUATM :  ....................
                            (masa kerja di RSUATM: ..........Th..........bl)
Ruang                  :..............Extension No :...........
Hp                        :  .........................................
Email                    :  .................................

STATUS SAAT INI 
Nama Institusi Pendidikan Asal    :  ...........................
Tanggal Lulus                                :  .........
Kualifikasi Pendidikan terakhir     :SPK/ Diploma / Ners /  Spesialis........
Penjenjangan Karir saat ini: Perawat Klinik         0 / I / II / III / IV / V
                                           : Bidan Praktisi          0 / I / II / III / IV / V
                                           : Perawat Gigi Klinik  0 / I / II / III / IV / V

STATUS KREDENSIALING  YANG  DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.   Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama
pemohon
Tanda tangan

 VERIFIKASI DASAR
N Materi Ad Tida SEDAN VERIFIKASI
G
O a k PROSE Tanggal Tgl Nomor Tuliska
Ada S Dikeluark Berakh Surat/Sertifi n
ir
an Surat/ kat/ Kartu  V
Sertifikat/ (Valid)/
Kartu  TV
(Tidak
Valid)/
Diisi
saat
kredensi
al
1 Ijazah Diisi
oleh
petugas/
verifikat
or
2 STR

3 SIKP/B

4 Clinical
Appointment
(CA)
5 Sertifikat
Asesmen
kompetensi
6 Sertifikat
pelatihan 
BLS
7 Sertifikat
Pelatihan PPI
8 Sertifikat
Pelatihan K3
9 Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10 Pelatihan Soft
Skill (jika
ada)
11 Kartu Tanda
Anggota
Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
                  SERTIFIKAT TAMBAHAN SESUAI AREA KEPERAWATAN
13

14

15

16
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA :
NIK :
UNIT KERJA :
USULAN PERSETUJUAN
NO JENIS TINDAKAN/KEWENANGAN
M DS S TS
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu
9
makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan
12
pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28 Merawat gigi palsu
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
30 Menyisir rambut pasien
31 Mengganti Pakaian pasien
32 Mengganti alat tenun
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
38 Mengatur Posisi Sym
39 Mengatur Posisi Trendelenburg
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
41 Mengatur Posisi Litotomie
42 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
43
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta
44
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi
45
roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong
46
dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
51 Mengukur tekanan darah
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
53 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
54
Harian
55 Memberi kompres hangat
56 Memberi buli buli panas
57 Memberikan kompres dingin
58 Memasang condom catheter
59 Merawat Pasien yang akan meninggal
60 Merawat pasien yang sudah meninggal
61 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
62 Menyiapkan pasien pulang
63 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
64 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
65 Pemberian Oksigen dengan simple mask
66 Melakukan Af Infus
67 Menghitung tetesan infus
68 Mengganti cairan infus
69 Melakukan Af Catheter
70 Melakukan Af NGT
71 Memasang Infus Pump
72 Mengambil sample darah vena
73 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
74 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
75 Memberi therapi obat per oral
76 Memberi therapi obat per IV langsung
77 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
78 Memberikan nutrisi parenteral
79 Memberi therapi obat per IM
80 Memberi therapi obat per SC
81 Memberi therapi obat per IC
82 Memberi therapi obat sublingual
83 Memberikan therapi obat tetes
84 Memberikan therapi obat suppositoria
85 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
86 Mengambil Sample Darah Perifer
87 Melakukan perawatan luka kecil
88 Memberikan inhalasi
89 Melakukan persiapan operasi kecil
90 Melakukan persiapan operasi sedang
91 Memasang OPA
92 Melepaskan OPA
93 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
94 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
95 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
96 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Hormat Saya

(...........................................................)
Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :

NamaTandaTangan

1. ……....................……… 1. …………….

2. ……..................……….2. ……………..

3. ………..................…….3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................….........……………

TandaTangan: ………….........…….....

Tanggal :............................................

Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................
NO JENIS TINDAKAN/KEWENANGAN
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28 Merawat gigi palsu
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
30 Menyisir rambut pasien
31 Mengganti Pakaian pasien
32 Mengganti alat tenun
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
38 Mengatur Posisi Sym
39 Mengatur Posisi Trendelenburg
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
41 Mengatur Posisi Litotomie
42 Memiringkan Pasien
43 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
44 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
46 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
51 Mengukur tekanan darah
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
53 Menghitung pernapasan
54 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
55 Memberi kompres hangat
56 Memberi buli buli panas
57 Memberikan kompres dingin
58 Memasang condom catheter
59 Merawat Pasien yang akan meninggal
60 Merawat pasien yang sudah meninggal
61 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
62 Menyiapkan pasien pulang
63 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
64 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
65 Pemberian Oksigen dengan simple mask
66 Melakukan Af Infus
67 Menghitung tetesan infus
68 Mengganti cairan infus
69 Melakukan Af Catheter
70 Melakukan Af NGT
71 Memasang Infus Pump
72 Mengambil sample darah vena
73 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
74 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
75 Memberi therapi obat per oral
76 Memberi therapi obat per IV langsung
77 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
78 Memberikan nutrisi parenteral
79 Memberi therapi obat per IM
80 Memberi therapi obat per SC
81 Memberi therapi obat per IC
82 Memberi therapi obat sublingual
83 Memberikan therapi obat tetes
84 Memberikan therapi obat suppositoria
85 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
86 Mengambil Sample Darah Perifer
87 Melakukan perawatan luka kecil
88 Memberikan inhalasi
89 Melakukan persiapan operasi kecil
90 Melakukan persiapan operasi sedang
91 Memasang OPA
92 Melepaskan OPA
93 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
94 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
95 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
96 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Rumah Sakit Umum AT MEDIKA

Direktur

Dr. Anton Yahya, M. Kes