PROSEDUR INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS AT MEDIKA
PALOPO 01.05.041 1/4

Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RS AT Medika
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H.Anton Yahya, M.Kes

PENGERTIAN Persetujuan dari setiap pasien atau keluarga atas keterangan

dan sudah mengetahui dengan jelas dari dokter yang

merawat tentang tindakan pembedahan yang akan dilakukan

terhadap penderita beserta resikonya yang timbul selama &

sesudah operasi, selanjutnya penderita dan atau keluarganya

sepakat dengan dokter yang merawat atas tindakan tersebut

yang dituangkan ke dalam formulir Informed Consent (Surat

Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis)

Menghilangkan efek emosional operasi dan memberikan

TUJUAN rasa aman atas tindakan pembedahan serta resiko yang

timbul kepada pasien

Peraturan Direktur RS AT Medika Palopo No. 143/SK/RSUD

KEBIJAKAN ATM/PLP/VIII/2015 tentang Kebijakan Pelayanan Pasien RS

AT Medika Kota Palopo.

 PROSEDUR INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS AT MEDIKA
PALOPO 01.05.041 2/4

PROSEDUR 1. Yang memberikan informed consent :

1.1 Dokter/PPDS I Anestesiologi yang akan melakukan

tindakan Anastesi

1.2 Dokter penanggung jawab yang akan melakukan

tindakan Medis

1.3 Disaksikan oleh satu orang tenaga medis yang lain

sebagai saksi

2. Rincian Tugas

2.1 Dijelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan

kepada pasien oleh dokter yang akan mengoperasi

atau yang akan mengerjakan kepada pasien dan

keluarganya

2.2 Pada saat memberikan penjelasan harus ada saksi

dari keluarga/pasien dan dari petugas atau pihak

rumah sakit

2.3 Harus ada formulir khusus dari rumah sakit tentang

Informed Consent yang disediakan oleh Sub

Bag.Perlengkapan
 PROSEDUR INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS AT MEDIKA
PALOPO 01.05.041 3/4

2.4 Setiap pasien harus selalu memiliki lembar

Informed Consent yang sudah terisi lengkap diserta

dengan tandatangan dokter serta tandatangan

pasien & keluarganya sebagai tandatangan

persetujuan

2.5 Petugas harus memberikan penjelasan dengan

sopan, senyum serta manusiawi terhadap penderita

2.6 Kelengkapan formulir Informed Concent harus

sudah dibuat sebelum pasien dikirim ke kamar

operasi, bisa di ruangan / poliklinik

2.7 Kemudian diberikan premedikasi lebih awal oleh

petugas yang berkompeten (bagian Anesthesi), 1

(satu) jam sebelum pembedahan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah Sentral

2. Ruang Pulih Sadar

3. ICU

4. IRNA & Poliklinik

DOKUMEN TERKAIT 1. Panduan Pelayanan Anestesi

 PROSEDUR INFORMED CONSENT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS AT MEDIKA
PALOPO 01.05.041 4/4

2. Pedoman Pengorganisasian Anestesiologi