Perihal : Permohonan Kredensial Tilongkabila, April 2022

Kepada Yth,

Direktur RSUD Toto Kabila

Kabupaten Bone Bolango
Di
Tempat

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIP/NIK :

Unit Kerja :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial dan rekredensial guna
mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUD Toto Kabila Kab. Bone
Bolango

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah terakhir

2. Foto copi STR dan SIPP
3. Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Foto copi surat pengangkatan atau SPT sebagai pegawai di RSUD Toto Kabila (bagi
yang belum ada)
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
6. Pengalaman kerja di luar rumah sakit jika ada disertai surat keterangan

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Tilongkabila, April 2021

Mengetahui Hormat saya

Kepala Ruangan
 APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

RSUD TOTO KABILA

IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Mulai kerja di RSTK : (masa kerja di RSTK : Th bln)
Ruang :
Hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
KualifikasiPendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
:
: SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......
: Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5
:.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Nama
pemohon
Tanda
tangan

Data Dasar
NO MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
Tanggal Tgl Nomor Surat/ Tuliskan

TIDAK ADA
Dikeluarka Berakhi sertifikat/ V (Valid)/

ADA
n Surat/ r Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika
perlu
1. IJAZAH

2. STR

3. SIPP

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat
Asesmen
kompetensi
6. Sertifikat
pelatihan BLS
7. Sertifikat
Pelatihan PPI
8. Sertifikat
Pelatihan K3
9. Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10.Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11.Kartu Tanda
Anggota Profesi
12.
13

14
15
16
17
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RSUD TOTO KABILA
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

No Kewenangan Klinis yang saya usulkan Usulan

Mandiri Supervisi

Melaksanakan Intervensi Spesifik

Keperawatan Secara Mandiri
1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien
5 jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang
8 tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak
9
mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan
10 sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang
12 dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake
13 Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan
25 Steril
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28 Merawat gigi palsu
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
30 Menyisir rambut pasien
31 Mengganti Pakaian pasien
32 Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di
33 atasnya
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
38 Mengatur Posisi Sym
39 Mengatur Posisi Trendelenburg
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
41 Mengatur Posisi Litotomie
42 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
43
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke
44
kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
45
tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
46
kereta dorong dan sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra
50
Red/Dahi
51 Mengukur tekanan darah
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
53 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital
54
pada Form Kurve Harian
55 Memberi kompres hangat
56 Memberi buli buli panas
57 Memberikan kompres dingin
58 Memasang condom catheter
59 Merawat Pasien yang akan meninggal
60 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik
61
dan benar
62 Menyiapkan pasien pulang
No Kewenangan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui
 Melaksanakan Intervensi Spesifik
Keperawatan Secara Kolaborasi
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/
topical
24 Mengambil Sample Darah Perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan persiapan operasi kecil
28 Melakukan persiapan operasi sedang
29 Memasang OPA
30 Melepaskan OPA
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
32 Memfasilitasi pasien untuk tindakan
Radiologi
33 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
Poliklinik
34 Menyiapkan pasien untuk tindakan
diagnostik

Mengetahui
Kepala Ruangan Hormat saya
 PETUNJUK PENGISIAN
DATA DASAR
NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikeluarka Berakhi Surat/ V (Valid)/

SEDANG PROSES
n Surat/ r sertifikat/ TV (Tidak

TIDAK ADA
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keteranga
ADA

n lain jika
perlu
Diisi oleh
verifikator
saat
kredensial
1 IJAZAH Beri Beri Beri Diisi oleh Diisi oleh
2 STR tand tand tand peserta Diisi peserta
3 SIPP a a a oleh
4 Clinical √ √ √ peserta
Appointment
(CA)
1 Pelatihan Soft
0 Skill (jika ada)
1 Kartu Tanda
1 Anggota Profesi
1 Surat
2 Keterangan
Sehat
13 Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan saat
ini
 PETUNJUK PENGISIAN
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

No Kewenangan Klinis yang saya Usulan Persetujuan

usulkan (Diisi oleh peserta (Diisi oleh
yang mengajukan verifikator pada
kredensial) saat kredensial)
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda √ tanda √
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai
diajukan serkom serkom

dst dst

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

Diisi nama Kepala Ruang

NIP/NIK NIP/ NIK

 PROSES KREDENSIALING PROFESI
PERAWAT DAN BIDAN
RSUD TOTO KABILA 

1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan

kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub
bag. Tata usaha RSUD Toto Kabila dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.* 
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM, berkas yang sesuai akan direkomendasikan
untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan. 
3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan
surat undangan. 
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite
keperawatan
  KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL 
1. Fotokopi ijazah yang di legalisir
2. Fotokopi surat tanda registrasi (STR) 
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (SIKP/B) 
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns) 
5. Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai 
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis 
7. Fotokopi sertifikat kompetensi 
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil,
anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja) 
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi 
10.Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki
misalnya:ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain 
11.Surat keterangan sehat 
12.Fotokopi kartu tanda anggota profesi 
13.Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh
peserta dan diketahui oleh kepala ruang. 
14.Berkas dimasukan dalam map merah bagi perawat PNS, map kuning bagi
perawat kontrak, map warna hijau bagi bidan PNS, map warna biru bagi
bidan kontrak pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, No HP

Info lebih lanjut

Nurliah Hp : 082348599204
  TATACARA / PROSES KREDENSIAL 

1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite

keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan. 
2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di
komite keperawatan maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan
kredensial. 
3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog
book dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial. 
4. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.

Info lebih lanjut

Nurliah Hp : 082348599204