BUKU PUTIH

KEWENANGAN
KLINIS
ALIFIA CINDY ULFIE, Amd.Kep

RUMAH SAKIT BUN

Jl. Kosambi Timur Raya No. 2 RT 011/004
Kel. Kosambi Timur Kec. Kosambi, Tangerang
Nomor :078/KomKep/RSBUN/VII/2022

Perihal : PermohonanKredensial

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit BUN
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Kredensialing untuk mendapatkan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis di Rumah Sakit BUN.
Demikian pemohonan ini kami sampaikan, Atas perhatianya terimakasih.

Tangerang, 18 juli 2022

Pemohon

( Allifia Cindy Ulfie, Amd. Kep )

 FORMULIR KONSULTASI PRA ASSESMENT

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Assesor Menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assesment yang

meliputi tujuan assesment, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang
terkait dengan pelaksanaan assesment.

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Perlu tambahan bukti Keterangan

STR

SIK

Ijazah Terbaru ( bila ada)

Portofolio

Self Evaluasi

Logbook

Pelatihan (3 tahun terakhir)

Dokumen lain

Rekomendasi Asesi

Bukti-bukti pendukung Nama

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda tangan

persyaratan
Asesor

Nama
Rekomendasi:
Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan Assesment akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :

Metode :
 DOKUMENTASI KETENAGAAN KEPERAWATAN

NAMA :

ALAMAT :

NO TELP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TGL MASUK RS BUN :

STATUS KARYAWAN :

JABATAN :

ASAL AKADEMIK :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PENGALAMAN KERJA :

DIKLAT (PELATIHAN) :

TTD

( )
 APLIKASI KREDENSIAL KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon :
Email :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

(berikan checklist pada salah satu kotak)
Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan

E. STATUS KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika YA, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
................................................................................................................................
..
 b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika YA, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis
Ya Tidak
................................................................................................................................
..
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi / dibekukan / dicabut?
Kapan
................................................................................................................................
...

F. Tuliskan program CPD yang saudari ikuti dalam 3 tahun terakhir

Institusi Waktu & Kompetensi yang Bukti

Nama CPD Penyelenggara berapa lama SKP telah dicapai Fisik

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya menangggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nama Jelas : ................................................

Hari/Tanggal : ................................................
Tanda Tangan : ................................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)
(Deliniation of Clinical Privilege)
PRA PERAWAT KLINIS

Nama perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi : PRA PK

No Unit Kompetensi Rincian Kompetensi 1 2 3

1 Melakukan promosi Menyiapkan peralatan edukasi (pendidikan

kesehatan kesehatan )

Memberikanedukasi( Pendidikankesehatan ) pada

penderitandenganpenyakit yang tidakkomplek.

2 Melakukan pengkajian Melakukananamesemeliputi :Keluhan Utama,

Riwayat kesehatansekarang, Riwayat kesehatan
masa lalau

Melakukan pemeriksaan fisik umum

Melakukan pemeriksaan penunjang lainnya

( EKG, pengambilan sample darah, urin, feses).

3 Melakukan Melakukan pendokumentasian asuhan

dokumentasi kebidanansesuai form yang sudah ada

4 Melakukan Melakukan pemasangan infus pada orang dewasa

pemenuhan kebutuhan di area vena perifer
cairan dan elektrolit
Menghitung tetesan infus

Melakukan perhitungan balance cairan

Membantu pemasangan kateter

5 Melakukan Melakukan cuci tangan sesuai standar

pencegahan infeksi
nasokomial Menggunakan sarung tangan

Menggunakan APD lainnya

6 Melakukan Mempertahankanpotensijalannafasdengan Oro
pemenuhan kebutuhan Pharingeal Airway (OPA)
oksigen
Melakukan suction

Melakukan bagging menggunakan BVM

Melakukan Resusitasi Jantung Paru bersama tim

Memberikan Terapi oksigen sesuai dengan order

medis

Melakukan monitoring hemodinamik manual,

pulse oksimetri

7 Melakukan Monitoring intake output

pemenuhan nutrisi
Membantumemasang sonde lambung( NGT )

NO Unit Kompetensi RincianKompetensi 1 2 3

8 Melakukan perawatan Melakukan Wound Toilet

luka
Melakukanpembidaian, pembalutan

Melakukan hecting ( jahit luka)

Mengganti dressing

9 Melakukan pemberian Melakukan pemberian injeksi intra vena, intra

obat muskular, intra cutan, sub cutan

Melakukan pemberian obat per oral, suppositoria

10 Melakukan Melakukan pengkajian nyeri

pemenuhan kebutuhan
dengan masalah nyeri Melalukan pemberian terapi farmakologik sesuai
order medis dibawah supervisi ketua tim

Melakukan pemberian terapi non farmakologis

seperti massage , kompres hangat, kompres dingin

11 Melakukan perawatan Melakukan vulva hygiene

perinium
Mengganti balutan perineal

12 Mengukur tanda – Mengukur tekanan darah, denyut nadi,

tanda vital pernafasan, suhu
 Melakukan monitoring hemodinamik dengan
pasien monitor

Keterangan :
(1). Tidak diberi kewenangan
(2). Dengan supervisi
(3). Berwenang penuh

Demikian kewenangan kliniskeperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman

kompetensi keperawatan Rumah Sakit BUN Tangerang. Kewenangan klinis keperawatan
ini secara berkala akan di evaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi keperawatan yang ada.

Ditetapkan : di Tangerang

Disetujui : Tanggal........Bulan..........Tahun..........

Ka. Komite KeperawatanKa. Sub Komite kredensial

(.....................................) (........................................)
 URAIAN TUGAS

PERAWAT KLINIK ( PRAPK )

Nama Perawat :

NIK :

Jabatan :

Tgl Masuk :

Pendidikan :

Unit Kerja :

Jenjang Karir Perawat :

Tugas Pokok

Memberikan asuhan keperawatanpada sekelompok pasien diruang rawat yang menjadi

tanggung jawabnya dari pasien datang sampai pasien pulang, dengan aman sesuai standar
keselamatan pasien di rumah sakit.

A. Uraian tugas umum

1. Menjalin hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga.
2. Menerima pasien baru dan memberikan informasi.
3. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien.
4. Melakukanevaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan
mendokumentasikannya pada format yang tersedia.
5. Mendampingi kunjungan dokter.
6. Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
7. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan
dan tindakan.
8. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga.
 9. Memelihara sarana, fasilitas keperawatan dan kebersihan ruangan.
10. Mengikuti kegiatan ilmiah ( audit keperawatan / kebidanan, ronde keperawatan,
pembahasan klinik, dll).

B. Uraian tugas spesifik (sesuai kompetensi)

1. Melakukan kompetensi dasar keperawatan.
2. Melakukan kompetensi inti PRA PK
3. Melakukan kompetensi interpersonal.
4. Menerapkan prinsip etika keperawatan / kebidanan.
5. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial.
6. Menerapkan prinsip keselamatan pasien.
7. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar manusia.
8. Melakukan perawatan luka sederhana.
9. Melakukan ambulasi pasien.
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar.
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar.
12. Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah.
13. Memfasilitasi pemberian obat sederhana.
14. Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan.
15. Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawata.

C. Fungsi pokok
1. Membantu kepala ruangan dalam hal :
 Pelaksanaan administrasi, koordinasi, evaluasi terhadap mutu asuhan
keperawatan di ruangannya.
 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan bagi pasien / keluarga secara
optimal di ruangannya.
 Mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan keperawatan
dilingkungannya.
2. Mengatur kegiatan dan ketenagaan ruangan terkait untuk mencapai pelayanan
yang optimal.
D. Tugas lain
1. Memelihara kesinambungan informasi diluar divisi keperawatan.
2. Berpartisipasi dalam seluruh kegiatan keperawatan di Rumah Sakit.
3. Aktif mengembangkan diri menghadiri pertemuan dan seminar.

E. Tugas periodik
1. Menghadiri pertemuan rutin yang diadakan secara berkalabaikdariinterent unit
ataudarimenejemnt.
2. Melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan kewenangan klinisnya.

Tangerang,...............................

PJ Unit Perawat

(..............................) (..............................)

Mengetahui
Manajer Keperawatan

(..................................)
Nomor : 078/KomKep/RSBUN/VII/2022
Perihal : Pembuatan Rincian Kewenangan Klinis ( RKK )
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
Di Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama Allifia Cindy Ulfie , Amd. Kepuntuk dibuatkan Rincian Kewenangan
Klinis ( RKK ) sebagai staf keperawatan di Rumah Sakit BUN.

Untuk itu di usulkan kepada Ketua Komite Keperawatan untuk dapat dibuatkan Rincian
Kewenangan Klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya di ucapkan terima kasih.

Tangerang,18 juli 2022

Hormat Kami,

Dwi Riski Suryani, S.Tr.Kep

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor : 078/KomKep/RSBUN/VII/2022

Perihal : Permohonansuratpenugasanklinisdanrinciankewenanganklinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit BUN
Di Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredesnialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama Allifia Cindy Ulfie , Amd. Kepdapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan kinis (terlampir ) sebagai staf keperawatan di Rumah Sakit BUN.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat mempros surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya di ucapkan terima kasih.

Tangerang, 18 juli 2022

Hormat kami,

Achmad Magribi, S.Kep

Ketua Komite keperawatan