PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KONUT
Jl. Kol.Untung Surapati Desa Konut Kec.Tanah Siang Kode Pos 73961 Email:pkm.konut@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : PUSTU KARALI Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana
kerja harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan pada
lembar status dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan
tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata
dengan rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan
sesuai dengan jam pelayanan yang
telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )