DAFTAR CHECKLIST BIMBINGAN TEKNIS

PROGRAM PUSKESMAS

1. Tanggal Bimtek : ………………………………………………………………..

2. Nama Bidan Desa : ………………………………………………………………..

3. Nama Poskesri/Pustu : ………………………………………………………………..

4. Nagari : ………………………………………………………………..

Tidak
No Uraian Ada Keterangan
Ada
PROMKES & PSM
1 SK Nagari Siaga
2 Data Pendonor darah (poskesri & kantor wali)
3 Data ambulance desa (poskesri & kantor wali)
Data struktur pengurus nagari siaga (poskesri &
4
kantor wali)
5 Data nagari siaga (poskesri & kantor wali)
6 Register PSM
7 Grafik PSM
8 Strata Posyandu
9 Forum nagari siaga
10 Absensi kader poskesri
11 SK Posyandu balita
12 Strata nagari siaga
13 Data sasaran
14 DUN

KIA

1 Kohort ibu
2 Kohort bayi
3 Kohort anak balita
4 Kohort apras
5 Register ANC
6 Register INC
7 Register PNC
8 Register bayi
9 Register PUS
10 Register WUS
11 Grafik pencapaian K1
12 Grafik pencapaian K4
13 Grafik neonatus
14 Grafik Nakes
15 Grafik resti masyarakat
16 Grafik resti nakes
17 Grafik KF
18 Grafik KN
19 Grafik kematian
20 Grafik kematian bayi
21 Grafik kematian ibu
22 Grafik HBU
23 Grafik maternal
24 Grafik neonatal
25 Grafik kunjungan bayi
26 Grafik persalinan dukun
27 Arsip laporan
28 Kantong resti bumil
29 Kantong bumil
30 Kantong DDTK
31 Data penduduk 2020
32 Data bumil
33 DUN

GIZI

Persentase kasus balita gizi buruk yang

1
mendapatkan perawatan
Persentase balita yang ditimbang berat
2
badannya
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
3
mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase rumah tangga mengkonsumsi garam
4
beryodium
Persentase balita 6-59 bulan mendapatkan
5
kapsul vitamin A
Persentase ibu hamil yang mendapatkan tablet
6
tambah darah
Persentase ibu hamil KEK yang mendapatkan
7
makanan tambahan
8 Persentase balita kurus yang mendapatkan
 makanan tambahan
9 Persentase remaja putri mendapatkan TTD
Persentase ibu nifas mendapatkan kapsul
10
vitamin A
11 Persentase bayi yang baru lahir mendapat IMD
Persentase bayi dg berat badan lahir rendah (BB
12
< 2.500 gr)
13 Persentase balita mempunyai buku KIA/KMS
Persentase balita ditimbang yang naik berat
14
badannya
Persentase balita ditimbang yang tidak naik
15
berat badannya (T)
Persentase balita ditimbang yang tidak naik
16
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
17 Persentase balita dibawah garis merah (BGM)
18 Persentase ibu hamil anemia
19 Register bayi
20 Register balita
21 Register bumil KEK
22 DUN

KESLING

1 Data jamban perjorong (terbaru)

2 Data sumber air bersih perjorong (terbaru)
3 Data nama TPM (tempat pengolahan makanan)
4 Data nama TTU (tempat-tempat umum)
5 DUN

IMUNISASI

1 Register WUS
2 Register PUS
3 Grafik capaian
4 Protap imunisasi
5 Kohort TT
6 Arsip laporan
7 Grafik TT
8 DUN

KB
1 Register PUS
2 Register PUS ALKI
3 Register PUS 4T
4 Register PUS Gakin
5 Register pelayanan KB
6 Kohort KB
7 Grafik KB

PKPR

1 Data remaja yang merokok

2 Data remaja yang minum alcohol
3 Data remaja yang Napza (narkoba)
4 Register remaja (10-19 th) (lk & pr)

JIWA

1 Register jiwa
2 ODGJ yang belum dilaporkan

PTM

1 Register factor resiko PTM

2 Register kunjungan posbindu
3 Data sasaran posbindu
4 Grafik PTM
5 DUN

PERKESMAS

1 Register kunjungan luar gedung

2 Register keluarga rawan
3 DUN