PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jl. Dr. Muchtar No. 2 Benteng
Kode Pos 92812 No. Telp (0414) 22402 Email : puskesmas1Benteng@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG
NOMOR : 002 / 001/SK/PKM-BTG/I/2023

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN UPTD PUSKESMAS BENTENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen Puskesmas

diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan pada
setiap Puskesmas menjadi seragam;
bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
b. huruf a, perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Benteng tentang Tata Naskah Dokumen UPTD
Puskesmas Benteng;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
3. Pemerintahan Daerah;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
4. Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
5. Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang
6. Sistem Informasi Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
7. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri kesehatan No. 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
 8. Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
9. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 76 Tahun
2018 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan;
10. Peraturan Bupati Kepulauan Selayar Nomor 34 Tahun
2019 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN UPTD
PUSKESMAS BENTENG
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dokumen Puskesmas di lingkungan
UPTD Puskesmas Benteng mengacu pada Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama;
KEDUA : Jenis dokumen yang perlu disiapkan Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada Diktum KESATU Keputusan ini meliputi :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3. Perencanaan Tahunan Puskesmas;
4. Manual Mutu;
5. Pedoman;
6. Panduan;
7. Standar Operasional Prosedur (SOP);
8. Daftar Tilik;
9. Kerangka Acuan;
10. Rekaman Kegiatan;
11. Dokumen Lain Sesuai Persyaratan;
KETIGA : Penyusunan Dokumen Puskesmas sebagaimana dimaksud pada
Diktum KEDUA Keputusan ini yang perlu dibakukan Tata
Naskah, Format dan Sistematika Penulisannya, sehingga
seragam dalam satu institusi meliputi;
1. Kebijakan;
 2. Standar Operasional Prosedur (SOP);
3. Daftar Tilik;
4. Pedoman / Panduan;
5. Karangka Acuan;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Benteng
Pada tanggal 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

FRENGKI WIJAYA
Nip : 19790926 200604 1 023
 Lampiran
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng
Nomor : 002/001/SK/PKM-BTG/I/2023
Tentang Tata Naskah Dokumen
UPTD Puskesmas Benteng

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS BENTENG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas sebagai salah satu unsur
administrasi umum meliputi pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah
berupa penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, surat menyurat
dengan tata penomorannya.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku.
Untuk mengantisipasi kebutuhan akan pedoman dan untuk menertibkan
penyelenggaraan administrasi di lingkungan Puskesmas Benteng diperlukan
suatu pedoman tata naskah dokumen dengan memperhatikan faktor legalitas.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman tata naskah dokumen dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah pada UPTD Puskesmas Benteng.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dokumen ini bertujuan untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
UPTD Puskesmas Benteng.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dokumen di lingkungan UPTD
Puskesmas Benteng adalah :
 1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Benteng;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah;
5. berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah.
D. Asas
Pedoman Tata Naskah ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi
isi format, prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan
sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan
tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas

Benteng meliputi pengaturan tentang jenis dan format tata naskah dinas dan
prosedur penyusunan tata naskah.
F. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
5. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Dokter Gigi Mandiri
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 76 Tahun 2018 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan
10. Peraturan Bupati Kepulauan Selayar Nomor 34 Tahun 2019 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar
G. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
2. Naskah Dokumen adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Puskesmas dalam rangka penyelenggaraan tugas Puskesmas.
3. Tata naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap Puskesmas.
 BAB II
JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH DINAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan masyarakat (untuk puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan
dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kabupaten / Kota dan Organisasi Profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarkan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Benteng.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
 dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimunaskan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
1. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap puskesmas
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan
dan penugasan.
a. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas kebijakan,
pedoman, Kerangka Acuan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
surat edaran.
1) Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/surat keputusan disusun sebagai berikut :
a) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
i. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Benteng
ii. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas,
iii. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang .......,
 iv. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin di akhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsideran, meliputi:
i. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan dile-
takkan dibagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai den-
gan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
ii. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perun-
dangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah per-
aturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsid-
eran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst dan diakhiri den-
gan tanda baca titik koma (;)
c) Diktum :
i. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin;
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf Kapital.
d) Batang Tubuh :
i. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
 ii. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, peruba-
han, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lain-
nya, dan;
iii. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pe-
jabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

e) Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
f) Penandatanganan :
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditanda tangani
oleh Kepala Puskesmas.
g) Lampiran peraturan/keputusan :
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor dan
tanggal peraturan/keputusan;
 Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
i. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
ii. Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam
diktum tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal.
2) Pedoman
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
member arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Pedoman adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka
FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN
/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3) Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a) Pendahuluan
 Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
i. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
ii. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
 sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
iii. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
iv. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
v. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
g) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h) Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
 evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
4) Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.

Format SOP sebagai berikut :

Judul SOP
No. Dokumen :
Logo Pemda SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : Logo Puskesmas
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka.
Ttd. Ka. Puskesmas Puskesmas
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10.Rekam Histori No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai di
Perubahan berlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.
Petujuk Pengisian SOP
a) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Selayar, nama organisasi adalah nama Puskesmas,
atau logo dan nama dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
b) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. dokumen, No. revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk hala-
man-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : kotak nama Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No. Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemer-
intah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sis-
tematis agar ada keseragaman.
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggu-
nakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, doku-
men revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru da-
pat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman per-
tama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb.

Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu symbol, yaitu simbol balok :

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut :
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

Syarat penyusunan SOP :

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelak-
sana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan ba-
hasa yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek kesela-
matan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggu-
nakan daftar tilik/check list :
o Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang diker-
jakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi
tanda (check-mark).
o Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
o Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kom-
pleks.
o Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan monitoring SOP, bukan untuk menggatikan
SOP itu sendiri.
o Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
- Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format ter-
tentu,
- Lakukan uji coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.
 Evaluasi isi SOP
o Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
o Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
o Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 - Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
- Adanya perubahan fasilitas.
o Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggatian Kepala FKTP.

2. Naskah Dinas Korespondensi

Jenis naskah dinas korespondensi eksternal hanya ada satu macam, yaitu surat
dinas.
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar puskesmas.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi,wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
a) kop surat dinas, yang berisi logo daerah dan nama Pemerintahan
Daerah dan logo serta nama Puskesmas secara simetris;
b) nomor, sifat, lampiran, dan perihal, diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat;
e) alamat surat, ditulis di bawah Yth.
d. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi dan
penutup.

e. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
 1) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
2) tanda tangan pejabat;
3) nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
4) stempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada).
f. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
g. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran di
cantumkan jumlahnya;
3) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
 BAB III
PROSEDUR PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN

Tata Cara penomeran Dokumen Akreditasi Puskesmas
Untuk memudahkan pemberian nomor dokumen akreditasi pada UPTD
Puskesmas Benteng, maka susunan penomeran dokumen akreditasi Puskesmas
dibuat sebagai berikut :
- Nomor Urut Naskah :
- Jenis Dokumen dalam bentuk akronim ditulis dengan huruf Kapital
 Kebijakan : SK
 Standar Operasional Prosedur : SOP
 Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
 Daftar Tilik : DT
 Check List : CL
 Pedoman Mutu/Manual Mutu : PM
 Surat Tugas : ST
 Surat Keterangan : SUKET
 Rekomendasi : REKOM
 Nota Pesanan : NP
- Nama Puskesmas dalam bentuk akronim ditulis dengan huruf kapital
- Nomor urut dokumen menggunakan 3 digit angka
Ketentuan : Dokumen dimulai lagi dari penomoran awal pada :
 pergantian tahun terbit;
 setiap Pokja
- Bulan ditulis menggunakan angka romawi
- Tahun terbit

Contoh :
001/001/SK/PKM-BTG/ I/2022

Klasifikasi Penomoran

Nomor Urut Dokumen

Jenis Dokumen

Nama Puskesmas

Kode Bulan

Tahun Terbit
 Klasifikasi penomoran terdiri sebagai berikut :
1. Kode 001 : Umum (Surat Masuk dan Keluar)
2. Kode 002 : Surat Keputusan (SK) dan Rekomendansi
3. Kode 003 : Kepegawaian dan Perencanaan
4. Kode 004 : Surat Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas
5. Kode 005 : Surat Keterangan
6. Kode 006 : Pelayanan (SOP)

B. KETENTUAN JARAK SPASI, JENIS DAN UKURAN HURUF SERTA

KERTAS
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai
berikut :
1. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram.
2. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
3. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris ke-
dua adalah satu spasi.
4. Jarak antar isi adalah 1,5 spasi.
Sedangkan untuk jenis dan ukuran huruf yang digunakan untuk penulisan
dokumen atau naskah dinas di UPTD Puskesmas Benteng adalah sebagai
berikut:
1. Jenis dan ukuran huruf yang digunakan pada kop naskah dinas pada penulisan
“PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 14, DINAS KESEHATAN”
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 20, untuk penulisan “UPTD
PUSKESMAS BENTENG” menggunakan huruf Times New Roman ukuran
ukuran 12 serta untuk penulisan “Alamat Jln. ……..” dan “Kode Pos…”
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 10.
2. Jenis huruf yang digunakan untuk dokumen peraturan/keputusan Kepala
Puskesmas adalah Times New Roman dengan ukuran huruf 12, terkecuali
tulisan peraturan/Keputusan pada pembukaan, nomor peraturan dan Judul
peraturan/Keputusan menggunakan ukuran huruf 14.
3. Jenis naskah dinas lainnya seperti SK Kepala UPTD, Peraturan Kepala
UPTD, Pedoman dan Kerangka Acuan menggunakan huruf Times New
Roman ukuran huruf 12.
 4. Jenis naskah dinas lainnya seperti administrasi surat menyurat dan SOP
menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran huruf 12.
5. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut (tabel,
spasi dan ukuran huruf menyesuaikan).
C. KETENTUAN BATAS ATAU RUANG TEPI KERTAS/NASKAH
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:

1. ruang tepi atas : menggunakan kop naskah dinas atau tanpa kop naskah di-
nas, sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas;
3. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 4 cm dari tepi kiri kertas; dan
4. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan kertas.
 BAB IV

PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Benteng dibuat

untuk menertibkan penyelenggaraan administrasi puskesmas dalam mendukung
tercapainya tujuan penyelenggaraan pembangunan kesehatan.
Semoga dengan ditetapkannya Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Benteng ini diharapkan dapatkan menciptakan komunikasi yang
sistematis, efektif dan efisien dalam mendukung penyelenggaraan manajemen di
tingkat Puskesmas.

Ditetapkan di : BENTENG
pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

FRENGKI WIJAYA
Nip : 19790926 200604 1 023
 TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS BENTENG

TAHUN 2023