PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU
Jl. H. Umar no 174 Kelurahan Punggaluku, Kec. Laeya

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

NOMOR : 445/ / I /2021

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

tugas pokok fasilitas kesehatan tingkat pertama
di bidang administrasi di perlukan
penyeragaman tata naskah Fasilitas kesehatan
Tingkat Pertama Lingkup UPTD Suksmas
Punggaluku ;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu
dibakukan tata naskah puskesmas dalam suatu
organisasi sebagai media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, dan b di atas, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
PUSKESMAS PUNGGALUKU tentang pedoman
tata naskah UPTD PUSKESMAS
PUNGGALUKU;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
 3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun
2012 tentang Tata Kearsipan Dalam Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 7 tahun 2018 tentang Tata naskah Dinas
di Lingkungan Arsip Nasional Republik
Indonesia;
8. Peraturan Bupati Konawe Selatan Nomor 21
tahun 2023 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Konawe Selatan
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun
2017;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS
PUNGGALUKU.
KESATU : Pedoman Tata naskah UPTD Puskesmas Punggaluku
sebagimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Dokumen – dokumen yang telah disusun sebelum tata
naskah ini terbit tetap berlaku, dan bila ada perubahan
atau revisi menyesuaikan dengan tata naskah yang berlaku
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan
dalam penetapan ini, maka akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Punggaluku
Pada Tanggal : 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

ADE HERI BUDIMAN

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN PIMPINAN
UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU
NOMOR / 445 / / 2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi
yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

B. Tujuan Pedoman
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

C. Sasaran
 1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Punggaluku
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
yang efisien dan efektif;
D. Asas

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah,
dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan
keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan

Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal

Adalah semua dokumen / regulasi internal yang harus

dipersiapkan UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU, yang merupakan
persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.
Dokumen internal dibagi menjadi:
a. Dokumen yang merupakan Regulasi
b. Dokumen Non Regulasi

c. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

2. Dokumen Eksternal

Adalah peraturan perundang-undangan dan pedoman – pedoman

yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi / Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen eksternal sebaiknya dokumen yang dikendalikan,
meskipun bukan merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Induk
Adalah dokumen asli UPTD Puskesmas Punggaluku yang telah
disahkan oleh kepala UPTD Puskesmas Punggaluku tanpa dicap
Puskesmas dan disimpan dibagian tata usaha bagian kearsipan.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat, tiap
unit/program/ruangan, dan tiap pelaksana (staf UPTD Puskesmas
Punggaluku). Dokumen terkendali UPTD Puskesmas Punggaluku adalah
penggandaan dari dokumen induk yang diberikan cap basah Puskesmas
dan diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau

atas permintaan pihak diluar UPTD Puskesmas Punggaluku yang
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen tidak terkendali UPTD
PUSKESMAS PUNGGALUKU memiliki tanda stempel “UPTD Puskesmas
Punggaluku” dan “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Manajemen Mutu UPTD PUSKESMAS
 PUNGGALUKU dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan/kegiatan Puskesmas. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk yang sudah
kadaluarsa diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu ada di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
c. Pedoman/manual mutu;
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen;
e. Standar Operasional Prosedur (SOP);
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM;
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinik
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan
pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format peraturan atau surat keputusan dapat disusun adalah sebagai
berikut.
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 445 / 001 /I/ 2023 Keterangan :
445 : Kode keputusan
001 : Nomor SK
I : Bulan Keluar SK
2023 : Tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin Sistematika format pembukaan dalam surat  keputusan
ditulis menggunakan spasi 1.

2. Konsiderans terdiri atas:

a. Menimbang:
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;),
 b. Mengingat:

1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang

memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;),
Sistematika penulisan konsideran dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
3. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Substansi
kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
4. Batang Tubuh, terdiri dari
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan,
d. Batang tubuh kesatu, kedua dan seterusnya dicantumkan setelah
kata menetapkan menggunakan huruf kapital yang diakhiri dengan
tanda baca (;) untuk pembatasan tiap-tiap batang tubuh dan pada
batang tubuh terakhir menggunakan tanda titik (.).
Sistematika format batang tubuh dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
5. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan
yang memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital yang ditebalkan, diakhiri
dengan tanda koma (,),
 c. Tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Sistematika format kaki dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
6. Penandatanganan
Surat Keputusan Pimpinan UPTD Puskesmas Punggaluku
ditandatangani oleh Pimpinan UPTD Puskesmas Punggaluku, dituliskan
nama tanpa gelar dengan huruf kapital dan ditebalkan
7. Lampiran Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Halaman
terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP dengan posisi sejajar
dan sama dengan penandatangan SK di atasnya dan tanpa penebalan
huruf. Semua isi pada lampiran menggunakan spasi 1,5.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Pembuatan dokumen kebijakan oleh kepala puskesmas akan tetap
berlangsung di setiap tahun berjalan mengikuti kebutuhan kegiatan
puskesmas.
3. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU
Jl. H.Umar no 174 Kelurahan Punggaluku Kec. Laeya

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

NOMOR : 445/ / I /2023

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU,

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………….

b. bahwa ……………………………………………………………….
 c. dan seterusnya
…………………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia
…………………………
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
………………….
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
………..
4. Dan Seterusnya
……………………………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PUNGGALUKU TENTANG
………………………………………………
KESATU : ……………………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………………..

Ditetapkan di : Punggaluku
Pada Tanggal : ……………………………..…. 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUNGGALUKU

ADE HERI BUDIMAN

B. Manual Mutu
 Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi :
KATA PENGANTAR & TANDA TANGAN KEPALA FKTP
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
 3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibel
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
 e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima tahunan Puskesmas dapat disusun
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan berisi program – program kerja yang
akan dilakukan.
B. Rencana anggaran
 BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan puskesmas
adalah sebagai berikut
a. Membentuk tim perencanaan lima tahunan puskesmasn
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan, target kinerja
lima tahunan puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyususn tahapan pencapaian indikator kinerja puskesmas
dengan penjabaran pencapaian tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target tiap indikator.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disyahkan kepala puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh pegawai puskesmas.
3. Matriks Rencana Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi rencana kinerja lima tahunan adalah
sebagai berikut
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
 j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun Rencana Lima Tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. kertas huruf F4
2. Jenis huruf bookman old style, 12 pt
3. spasi 1.5
4. batas kertas
a. batas kanan : 2 cm
b. batas kiri : 3 cm
c. batas atas : 2 cm
d. batas bawah : 2 cm
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
a. Membentuk tim perencanaan puskesmas
b. Menyusun RUK (H+1), yang dilakukan pada bulan januari tahun
berjalan berdasarkan kajian pencapaian tahun sebelumnya (H-1).
Hasil dari RUK kemudian dijabarkan dalam RPK yang disusun pada
bulan januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini pertama.
2. Penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Kepala puskesmas membentuk Tim PTP yang anggotanya terdiri
dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Yaitu analisis masalah dan kebutuhan masyarakat yang dilakukan
melalui kesepakatan tim perencanaan puskesmas dan lintas sektoral
puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan melalui analisis kesehatan masyarakat,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab masalah
c. Penyusunan RUK Penyusunan RUK meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan dating
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
 3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Terdiri dari:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format - format sesuai dengan acuan yang tertera pada
peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 44 tahun 2016
tentang manajemen puskesmas.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4, HVS putih, 70 gram
2. Jenis huruf Times new Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan langkah –
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Penerapannya dengan menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan
tersebut.
2. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala puskesmas.
3. Setiap pedoman / panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
4. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan
untuk kegiatan / pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam membuat
pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Ketentuan pedoman UPTD Puskesmas Punggaluku adalah sebagai
berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Times new roman (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambarn Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata hubungan kerja
BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personal
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
 B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pedoman atau panduan yang dibuat oleh UPTD PUSKESMAS
PUNGGALUKU adalah pedoman / panduan yang dipersyaratkan dalam
elemen penilaian akreditasi puskesmas.
F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Program / kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegah kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Ketentuan kerangka acuan kegiatan di UPTD Puskesmas Punggaluku
adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
Top : 20 mm
Bottom : 20 mm
Left : 30 mm
Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Times New roman (huruf biasa dan tebal)
 c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul kerangka acuan
kegiatan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Pembiayaan
i. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
j. Pencatatan pelaporan, dan evaluasi kegiatan.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebailmya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besamya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Saaaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
 diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi "SMART" yaitu :
1) Spect.ftc : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, narnun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented sedapat mungkin sasaran
harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50°/o
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sarnpai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Prograrn/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadual pelakaanaan keglatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasl pelakaanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
 Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I, Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins : Top, bottom, left, right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Times New roman (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Penomoran
Penomoran dikoordinir di Administrasi Manajemen (ADMEN)
dalam buku tersendiri dengan cara penomoran sebagai berikut:
Puskesmas : 445/AAA/CCC/XXXX Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
AAA : nomor SOP
CCC : Bulan keluar SOP
XXXX : tahun keluar SOP
4. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP
1) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja. Untuk
halaman-halaman berikutnya tanpa kotak heading.
 Contoh kotak heading dan penulisannya:

KOMUNIKASI INTERNAL
No. :
Logo Dokumen
Logo Puskesmas
Kabupaten SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :
Nama dan NIP
Nama
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
Organisasi

2) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya dan
ditulis dengan huruf capital dan bold.
3) Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
Contoh nomor dokumen : 445/ xxx/ pokja (ADM/UKM/UKP) /
yyyy
Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
xxx : nomor SOP
pokja : SOP yang didistribusikan ke pokja yang di tuju
yyyy : tahun terbit SOP
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya (1/5). Namun , di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :
2/5, halaman terakhir : 5/5.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP.
7) Komponen dan Isi SOP
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan (judul SOP).”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut, dengan diawali kata “Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Punggaluku No. ….. tentang ”
Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali “tentang”
diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan (No.)
d) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka seperti web yang
jelas. Misal kamus besar dll.
e) Prosedur / Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir
(1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
(2) Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
(3) Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
(4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.

(5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

? Ya
Simbol keputusan :

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :
 g) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan kotak heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan
Kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
6. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan kotak
isi daftar tilik tidak terpisah.
Contoh kotak heading, kotak isi daftar tilik dan penulisannya:

KOMUNIKASI INTERNAL
No. :
Logo Dokumen
Dafta Logo Puskesmas
Kabupaten No. Revisi :
r Tilik
Tgl. Terbit :
Halaman :

NO URAIAN KEGIATAN IYA TDK TB

 BAB IV

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPTD PUSKESMAS

PUNGGALUKU

A. Pengertian Pegendalian Dokumen

1. Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Punggaluku adalah
sistem pengelolaan dokumen,surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
 dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. DOKUMEN EKSTERNAL adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
3. DOKUMEN/ ARSIP AKTIF adalah dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi / masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di
unit – unit pelayanan.
4. DOKUMEN / ARSIP INAKTIF adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah / sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi telah lengkap / telah dinomori, disahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis – jenis dokumen / rekaman
( contoh kelompok SOP ).
B. Ketentuan Numerisasi Dokumen
1. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi,
sedangkan penomoran dokumen perkantoran lainnya dilakukan di Tata
Usaha oleh pengadministrasi umum.
2. Penomoran dokumen akreditasi dan dokumen perkantoran lainnya
diurutkan sesuai dengan jenis dokumen yang beredar di puskesmas.
Kode Dokumen sebagai berikut :
a. Kebijakan disingkat : SK,
b. Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
c. Pedoman/Panduan disingkat : PM,
d. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat : KAK,
e. Standar Operasional Prosedur : SOP,
f. Daftar Tilik disingkat : DT,
g. Audit Internal disingkat : AI
h. Administrasi disingkat : ADM
i. Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
j. Upaya Kesehatan Perorangan : UKP

k. Berita Acara disingkat : BA

l. Usulan Belanja Modal disingkat : BM
m. Usulan Rumah Tangga disingkat : RT
n. Usulan Farmasi disingkat : FR
o. Surat Tugas disingkat : ST
p. Surat Perjalanan Dinas disingkat : SPPD
3. Tata cara penomoran dokumen selain dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi, secara umum sebagai berikut:
 Contoh penomoran dokumen : 440 / xxx / yyy / 2019 Keterangan:
440 : kode pengarsipan bidang Kesehatan
xxx : nomor dokumen
yyy : kode singkatan dokumen yang dikeluarkan
2019 : tahun terbit dokumen
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan / pelayanan
tertentu bisa ditambahkan kode sesuai pelayanan yang diperlukan,
antara lain:
a. KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
b. Gizi : Gizi
c. P2 : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
d. Promkes : Promosi Kesehatan
e. Kesling : Kesehatan Lingkungan
f. BPU : Pemeriksaan Umum
g. Gilut : Kesehatan Gigi dan Mulut
h. Lab : Laboratorium
i. RM : Rekam Medik
j. Daftar : Pendaftaran
k. UGD : Unit Gawat Darurat
l. Lansia : Kesehatan Lanjut Usia
m. Obat : Kefarmasian
n. Imuns : Imunisasi
o. KB : Program Keluarga Berencana
p. UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
q. Perkesmas : Keperawatan Kesehatan Masyarakat
r. Pusling : Puskesmas Keliling
C. Penetapan Ketentuan Penulisan Dokumen Puskesmas
Dokumen yang dibuat atau dikeluarkan oleh puskesmas ditulis dengan
menggunakan ketentuan umum sebagai berikut.
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak – balik
dengan tipe huruf Bookmann old style ukuran 12 pt
2. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan

3. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia sesuai EYD.

4. Batas kertas untuk dokumen perkantoran lainnya:
a. Batas Atas : 4 cm
b. Batas Kiri : 3 cm
c. Batas Kanan : 3 cm
d. Batas Bawah : 3 cm
Teks rata tepi kanan kiri ( justify )
 5. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
D. Revisi atau Perubahan Dokumen
1. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
2. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Ketua Mutu.
3. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
5. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
E. Ketentuan Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen Puskesmas
1. Pengendalian Dokumen
a. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
b. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar
Dokumen Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
c. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
d. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
e. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
1) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
2) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
3) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
4) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
5) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
 6) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
7) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
f. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika
terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
g. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
h. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
i. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
j. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Ketua Mutu dan Kepala Puskesmas.
k. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map : Putih (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2) UKM
Warna Map : Biru (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3) UKP
Warna Map : Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
4) PPN
Warna Map : Pink (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
5) MUTU
Warna Map : Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 ( lima ) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
 dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal
5 ( lima ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu :
pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD /
unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan.
b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi lanjutan.
c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi.
d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a) Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas .
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda
tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke
 Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan
dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan &
buku eskpedisi)
b) Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c) Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1111/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
111 : Bulan surat di keluarkan
2019 : Tahun surat dikeluarkan
3) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat surat keluar.
4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template / boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan
format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing – masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing –
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.
F. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.
G. Penetapan Identitas Dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10 Pengesahan Kepala Puskesmas
H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan
dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan.
8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10.  Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.
 BAB V

PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur

operasional dan program, serta ketentuan dokumen lainnya selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan komitmen staf untuk mampu
dan mau menyusun dokumen sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
dalam pedoman tata naskah puskesmas. Dengan tersusunnya pedoman ini
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen baik yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi maupun untuk ketertiban administrasi puskesmas

Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di

Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,

dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.