Tata Naskah Arial

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
Jl. Poros Kendari-Unaaha, Desa Puday Kec.Wonggeduku Barat
e-mail : puskesmaswobar@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT
NOMOR : 445/001/01/I/2019
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan efisiensi dan tertib

administrasi di puskesmas yang terdiri dari bermacam-macam
program yang diharapkan dapat bekerja sama secara terpadu
agar tujuan Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan lancar;
b. Bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar program
dan meningkatkan produktifitas kerja, maka diperlukan
keputusan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayaguanaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/Menkes/SK/VI/2005
tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat
dan Bidan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU

BARAT TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS WONGGEDUKU BARAT.
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam
penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen
meliputi dokumen induk, dokumen terkendali, dokumen tidak
terkendali dan dokumen kadarluarsa.
Kedua : Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada
penanggung jawab program dan selanjutnya penanggung jawab
program melaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Puday
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU
BARAT,
JUHARTIN
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONGGEDUKU BARAT
NOMOR : 445/001/01/I/2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS
WONGGEDUKU BARAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Akreditasi UPTD Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses
implementasi akreditasi UPTD Puskesmas dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Pedoman Tata Naskah lingkup UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
merupakan komponen penting dalam tatalaksana administrasi Puskesmas yang
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan, akronim, kearsipan dan tata
ruang perkantoran. Tata naskah ini sebagai salah satu unsur administrasi yang
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan dan penggunaan lambang
UPTD dan logo.
Untuk itu di perlukan Tata Naskah di Lingkup UPTD Puskesmas Wonggeduku
Barat sebagai acuan dalam melaksanakan Tata Naskah di lingkungan UPTD
Pusksemas Wonggeduku Barat.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas dan seebgai acuan
pengelolaan dalam membuat naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
Wonggeduku Barat.
2. Tujuan
a. Pedoman Tata Naskah ini bertujuan untuk memudahkan komunikasi
tertulis dan mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja dalam
penyelenggaraan tugas-tugas pokok di lingkup UPTD Puskesmas
Wonggeduku Barat.
b. Mewujudkan tata kearsipan yang berdaya guna dan berhasil guna dalam
penyelenggaraan akreditasi
C. Sasaran
Sasaran penetapan pedoman Tata Naskah ini adalah :

1) Tercapainya kesamaan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata naskah
lingkugan UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat;
2) Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan Tata Naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat;
3) Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tuli;
4) Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dan pengelolaan arsip
dalam lingkup administrasi umum;
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah perlu di lakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara
penyelenggaraanya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
formata, proedur, kearsipan, kewengangan daan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
dan unsure administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi unit kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan secara tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
serta kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Tata naskah dinas harus menjamin keamanan secara fisik dan substansi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas meliputi berbagai kegiatan yang mencakup
pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah yang meliputi penggunaan logo instansi dan stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, serta kewenangan penandatanganan
naskah.
Untuk mencapai kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam tata

naskah, perlu ditetapkan format naskah yang menampung bentuk redaksional
dan tata letak serta faktor penunjang lainnya, termasuk penggunaan media dan
sampul.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah, serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat
secara vertikal dan horizontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat dengan pihak lain di
luar lingkungan UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang, logo dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. Pengertian
Adapun ketentuan yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Wonggeduku

Barat adalah sebagai berikut ;
a. Tata Naskah UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat adalah pengelolaan
informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta
media yang digunakan dalam komunikasi.
b. Naskah UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat adalah Informasi tertulis
sebagai alat komunikasi yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh tim
administrasi UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat.
c. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan stempel.
d. Stempel adalah tanda identitas dari UPTD Puskesmas Wonggeduku
Barat.
e. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama UPTD Puskesmas
Wonggeduku Barat.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada staf/pejabat yang
berwenang.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
staf/pejabat yang berwenang ke staf/pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu.
i. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan kewenangannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dalam bentuk dan susunan yang bersifat
penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar sebagai identitas instansi.
l. Surat keterangan adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat perintah tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas
dan fungsinya.
n. Surat perintah perjalanan adalah naskah yang berisi kepada bawahan
tertentu untuk melaksanakan perjalanan.
o. Surat undangan adalah naskah yang berisi undangan pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara tertentu.
p. Notulen adalah naskah yang berisi catatan tertentu.
q. Daftar hadir adalah naskah yang berisi keterangan atas kehadiran
staf/pejabat.
B. Bentuk
1. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan dan
format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan
pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas.
Kepala Naskah ;

DINAS KESEHATAN
Keterangan ;
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Konawe di letakkan di sebelah kiri
dan logo Puskemas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE di tulis pada baris
pertama, menggunakan huruf Arial ukuran 12 pt tebal, tulisan
DINAS KESEHATAN di tulis pada baris kedua menggunakan huruf
Arial ukuran 14 pt tebal dan UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU
BARAT di tulis pada baris ketiga, menggunakan huruf Arial ukuran
12 pt tebal.
3) Tulisan Alamat, Desa dan Kecamatan, di tulis dengan menggunakan
huruf Arial ukuran 10 pt miring.
4) Tulisan email menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt miring
berwarna merah.
5) Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 1 enter, spasi 1.15
dalam table.
2. Metode Penomoran
1) Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari

surat menyurat umum dengan tata aturan.
2) Ditetapkan sebagai berikut :
Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan
Sebagai contoh : 445/001/01/I/2019
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
001 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
01 : Menyatakan Kode SK
I : Menyatakan Bulan
2019 : Menyatakan Tahun
3) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Keterangan :
02 : Menyatakan Kode SOP
4) Dokumen Surat Umum
Keterangan :
03 : Menyatakan Kode Surat Umum
5) Dokumen Surat Rujukan
Keterangan :
04 : Menyatakan Kode Surat Rujukan
6) Dokumen BOK
Keterangan :
05 : Menyatakan Kode BOK
7) Dokumen BPJS
Keterangan :
06 : Menyatakan Kode BPJS
3. Penulisan.
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran Legal (22cm x 36cm)
dengan penulisan SK menggunakan margin atas 3cm, margin kiri 3cm,
margin kanan 2.5cm dan margin bawah 5cm.
b. Penulisan SOP menggunakan Legal (22cm x 36cm) dengan penulisan SK
menggunakan margin atas 3cm, margin kiri 3cm, margin kanan 2.5cm dan
margin bawah 5cm.
c. Penulisan Naskah ditulis dengan jenis huruf Arial, dengan ukuran font
12pt spasi 1.5 untuk SK dan SOP.
C. Jenis Naskah
1. Surat Keputusan;
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital ;
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Nama UPTD Puskesmas
e. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2) Konsideran, meliputi :
Menimbang:
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
Mengingat:
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3) Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, dengan jarak 1
spasi dari huruf awal dan seterusnya, seluruhnya dengan huruf capital
dan tebal;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani tanpa gelar dan NIP.
6) Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu :
a. Halaman pertama pada pojok kanan atas harus dicantumkan
menggunakan huruf kapital
b. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP. ( Apabila lebih
dari 1 lampiran maka di tulis lampiran ( I,II,III,dst)
c. Nomor , dan
d. Judul Peraturan/ Surat Keputusan sesuai dengan Peraturan/Surat
Keputusan di halaman pertama Surat Keputusan.
e. Halaman terakhir haru di tanda tangani oleh Kepala FKTP sesuai
dengan kaki Peraturan / Surat Keputusan di atas.
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
NOMOR : 445/……../01/……./2019
TENTANG
…………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ………………......................................................................;
b. bahwa ………………......................................................................;
Mengingat : 1 ……………………………………………………….…………..………..;
2. ……………………………………………………….……………………;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………….……

TENTANG….…...................................................................................
Kesatu : …………………………………………………………………...............
Kedua : …………………………………………………………………...............
Ketiga : …………………………………………………………………...............
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONGGEDUKU BARAT
NOMOR : ………………………
TENTANG : ……………………….
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

DI UPTD PUSKESMAS ............................................
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
2.
a. Pemeriksaan Senin – 08.30 – 13.00
Umum Kamis
b. Pemeriksaan Jumat 08.30 – 11.00
kesehatan
Ibu/KB
c. Pemeriksaan
Kesehatan Anak
dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Sabtu 08.30 – 13.00
Kesehatan Gigi
dan Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan
Lansia
dst. .....
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
2. Instruksi;
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pimpinan instansi UPTD Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah yang berisi gambar lambang dan tulisan nama dan
logo instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf capital dan tebal
secara simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, mencantumkan gelar dan NIP.
(5) Stempel instansi.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
NOMOR : 445/……………………
TENTANG
………………………………………………………….
Dalam rangka …………………….………dengan ini memberi instruksi Kepada :

1. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
Kesatu : …………………………………………………………………………..
Kedua : …………………………………………………………………………..
Ketiga : …………………………………………………………………………..
Keempat : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi ………………… ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
3. Surat Perintah Tugas ( SPT );

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Penulisan
 Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm)
dengan penulisan SK menggunakan margin atas 2cm, margin kiri
2,5cm, margin kanan 2cm dan margin bawah 5cm.
 Menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan menggunakan
margin atas 2cm, margin kiri 2,5cm, margin kanan 2cm dan margin
bawah 5cm.
 Ditulis dengan jenis huruf Arial.
b) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah yang berisi lambang dan nama jabatan, atau logo dan
nama instansi, yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital, tebal dan di
garis bawah;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa Memerintahkan, diikuti kata
kepada di tepi kiri, dan di bawah kata kepada di buat kolom
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas, pangkat dan
jabatan, dan di bawah kolom di uraikan tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
d) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari :
 tempat dan tanggal surat tugas;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
 tanda tangan pejabat yang menugasi;
 nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital di gari bawah, dan
NIP pejabat yang menandatangani surat tugas,;
 Stempel instansi.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS ( SPT )

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

No : ………………………….
Kepala Puskesmas Wonggeduku Barat Memerintahkan Kepada ;
NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN
1 ………………………………… ………………………… ……………………….
2 ………………………………… …………………………. ……………………….
Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke : ……………….

Selama : …………………..
Tanggal : …………………..
Dalam Rangka : …………………..
Demikian Surat Perintah Tugas ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP
NIP. ……………………….
4. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang;
a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari;
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

No : 445/……………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Memberi kuasa / wewenang kepada :

Nama :.……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Untuk …………………………………………………………….…............................
Demikian Surat Kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Puday, …………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
5. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang

objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian antar instansi baik dibuat dalam bentuk
kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antar instansi dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang/ logo yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas,
disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian,
yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
CONTOH FORMAT PERJANJIAN ANTAR INSTANSI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

……………………………………
DAN
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di ……
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang

diatur dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………..…..……………………………...
…………………………………………………………………………………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
…………………………………………………………..……………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
…………………………………………………………...……………………………...
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………...……………………………..
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………….……
Pasal 6
LAIN-LAIN
1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
2) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap kerja sama ini
akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….…………
NAMA INSTANSI NAMA INSTANSI

NAMA JABATAN NAMA JABATAN
( Pihak Pertama ) ( Pihak Kedua )
Tanda Tangan Tanda tangan
………………………. ……………………..
NIP. ……………………. NIP………………….
6. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
b) judul surat keterangan di cetak tebal dan di tulis dengan huruf
kapital dan di garis bawah;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN…………………………
No : 445/ …………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : .……………………………
Umur : .……………………………
Pekerjaan : ………………………….…
…………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………….…………………….
Puday, ……………………..
Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Stempel
Nama Lengkap
NIP…………………………
7. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah yang berisi logo dan nama instansi
b) judul berita acara dituli dengan huruf capital dan cetak tebal di
garis bawah;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berit acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak
dan para saksi apabila diperlukan.
CONTOH FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
No : ……………………………
Pada hari ini,…..tanggal …., bulan …., tahun ….., kami masing-masing:
1) ……(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA. Dan
2) ..…(pihak lain) …..……..,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan :
a. . …………………………………………………………….
b. ……………………………..
c. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ..............................
Dibuat di ……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Mengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
NAMA LENGKAP
8. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah yang digunakan untuk mengantar /
menyampaikan barang atau naskah.
c. Surat pengantar dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
d. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;nn
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan
penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
(Tgl, Bln, Thn)

Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
No. ……………………….
No Dokumen/Barang yang di
Banyaknya Keterangan
. minta/Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
 Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/siding
sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat,
 sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan
rapat.
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen
yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi
Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis.
Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu ;
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan Tempat :
Tanggal : Pukul :
Susunan Acara A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Kesimpulan ............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi ............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
…………………………….. ……………………………
NIP:
10. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan tebal serta bergaris bawah, ditulis
secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan tebal, di tulis secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf capital dan
tebal, di tulis secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) stempel.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
No. ……………….
TENTANG
..............................................................................
…………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………………….……….......................................
…………………………………………………………………….…………………….….................
…………………………………………………………….…………………….….................………
…………………………………………………………….…………………….…..................………
…………………………………………………………….…………………….….................………
…………………………………………………….…………………….….......................................
Dikeluarkan di :……………………..
Pada Tanggal : .....................................
Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
11. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
D. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Kop / Heading SOP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop / heading.
JUDUL SOP HURUF KAPITAL

FONT ARIAL UKURAN 12,
HURUF TEBAL
No.Dokumen :
No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS JUHARTIN, S.ST,. M.Kes
(tanda tangan Kepala FKTP)
WONGGEDUKU BARAT 19690417 198903 2 007
2. Komponen SOP
Menggunakan font Arial 11, spasi 1,15
1. Pengertian Diisi pengertian judul SOP
2. Tujuan - Diisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
- Kata kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk..........”
3. Kebijakan - Diisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP
- Contoh : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wonggeduku
Barat Nomor ....... Tahun ....... Tentang .........
4. Referensi - Diisi dokumen eksternal yang digunakan sebagai
acuanpenyusunan SOP
- Dapat berupa buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6. Diagram Alir Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : Ya Ya Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
7. Unit Terkait Diisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja tersebut
3. Menggunakan Kertas F4, 70 gram, Ukuran kertas Legal, margin standart,
bottom 5cm, top 2 cm, left 2,5 cm dan right 2 cm.
E. Pedoman /Panduan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/ panduanwajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Menggunakan Kertas F4, 70 gram, ukuran kertas Legal, margin standart,
bottom 5cm, top 2 cm, left 2,5 cm dan right 2 cm, Font Arial 11, Spasi 1,15.
6. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
1) BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang
b) Tujuan Pedoman
c) Ruang Lingkup Pelayanan
d) Batasan Operasional
e) Landasan Hukum
2) BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b) Distribusi Ketenagaan
c) Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
3) BAB III STANDAR FASILITAS
a) Denah Ruang
b) Standar Fasilitas
4) BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
a) Lingk up kegiatan
b) Metode
c) Langkah Kegiatan
5) BAB V LOGISTIK
6) BAB VI KESELAMATAN PASIEN
7) BAB VII KESELAMATAN KERJA
8) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
9) BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATALAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI
F. Kerangka Acuan Kegiatan
Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan
7. Ketentuan Umum
Menggunakan Kertas F4, 70 gram, ukuran kertas Legal, margin standart,
bottom 5cm, top 2 cm, left 2,5 cm dan right 2 cm, Font Arial 11, Spasi 1,15.
Ditetapkan di : Puday
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU
BARAT,
JUHARTIN
BAB IV
PENUTUP
Prinsip dokumen tata naskah akreditasi adalah “tulis yang dikerjakan dan
kerjakan apa yang tertulis, dan buktikan dengan menelusur bukti dokumen-
dokumennya”. Semoga dalam penerapan tata naskah ini dapat bermanfaat dalam
penyusunan dokumen akreditasi. kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional
prosedur dan program diperlukan komitmen dan juga diperlukan dukungan dan
kerjasama tim yang mampu dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah ini diharapkan dapat menjadi

acuan kerja dalam membuat dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Wonggeduku
Barat, dan diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas Wonggeduku Barat dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
PEDOMAN TATA NASKAH

KECAMATAN WONGGEDUKU BARAT
TAHUN 2019

Tata Naskah Arial

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Arial

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan efisiensi dan tertib

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONGGEDUKU

Sasaran penetapan pedoman Tata Naskah ini adalah :

1. Asas Efektif dan Efisien

Untuk mencapai kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam tata

1. Naskah adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

Adapun ketentuan yang digunakan oleh UPTD Puskesmas Wonggeduku

1. Format Kepala Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

1) Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………….……

Tanda Tangan dan Cap jabatan

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Tanda Tangan dan Cap jabatan

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

Dalam rangka …………………….………dengan ini memberi instruksi Kepada :

Tanda Tangan dan Cap jabatan

3. Surat Perintah Tugas ( SPT );

CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS ( SPT )

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala Puskesmas Wonggeduku Barat Memerintahkan Kepada ;

NO NAMA PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 ………………………………… ………………………… ……………………….

2 ………………………………… …………………………. ……………………….

Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke : ……………….

Tanda Tangan dan Cap jabatan

CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memberi kuasa / wewenang kepada :

Nama Lengkap Nama Lengkap

Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang

CONTOH FORMAT PERJANJIAN ANTAR INSTANSI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

Bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang

NAMA INSTANSI NAMA INSTANSI

Tanda Tangan Tanda tangan

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Dengan ini menerangkan bahwa

Tanda Tangan dan Stempel

CONTOH FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan Tanda Tangan

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

(Tgl, Bln, Thn)

Tanda Tangan Tanda Tangan

CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

Notulen Nama Pertemuan :

Pimpinan Pertemuan Notulen

CONTOH FORMAT PENGUMUMAN