BPPRM Rsud Hamba 2016 Update

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4

Rumah Sakit Umum Daerah Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian
ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon,
dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para
dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record
yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan
landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.

Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut
maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid
batoe Muara Bulian meliputi managemen rekam medis dan
admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih
dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit..
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di RSUD Haji Abdoel Madjid batoe Muara
Bulian. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Haji Abdoel Madjid batoe Muara Bulian akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi khususnya dalam bidang teknologi informasi
yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaannnya didalam rekam medis saat ini sangat
diperlukan karena kita melihat proses pengobatan dan
tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat

diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas
pemeriksaan tersebut.
Kemudian data-data medis secara komputerisasijuga akan
memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini
petugas administrasi di suati instantsi pelayanan
kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien selama pasien menjalani
pengobatan dirumah sakit.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien. dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan. Rekam medis adalah milik
dokter dan rumah sakit sedangkan isisnya yang terdiri dari
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien adalah
sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
(UU Praktik Kedokteran RI No.29 Tahun 2004 pasal 46 ayat
(1), penjelasan).

- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi
pendidikan kesehatan.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD
Haji Abdoel Madjid batoe Muara Bulian yang terdiri dari
coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang

diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X (ICD-10)
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Haji Abdoel Madjid batoe
Muara Bulian adalah merupakan unit yang menyelenggarakan
kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963
Nomor 79);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER

/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat
di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe

Muara Bulian memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara

Bulian memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat
sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Haji Abdoel Madjid
Batoe Muara Bulian dientry melalui Registrasi dan
Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan

lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit
yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe
Muara Bulian menerima kegiatan magang mahasiswa
terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas

pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh
Direktur RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang
sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung
dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus

menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi
kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah
bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan

yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang
tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu
diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai
medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati

bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan).
Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien
dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu
maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal
3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan
& orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian hal
mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu
jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan
suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan
dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi
rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima
pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di
atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada Pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung
resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal
yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter
jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang

diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan
dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus

benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak
yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil
oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis
dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode
tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman..
5. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara
pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di
dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak
memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam

medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan
untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang
telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama.
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus
ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan
demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat
medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis S1 Kesehatan Masyarakat 1
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Admission Dan Registrasi

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1
Managemen Rekam Medis
Staf Admission DIII Keperawatan 1
Staf Registrasi Rawat Jalan DIII keperawatan 2
Staf Registrasi Gawat

Darurat
DIII Kebidanan/ DIII
5
Staf Penyimpanan dan Keperawatan/ SLTA
Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat
Staf Assembling dan Indeks DIII Keperawatan / DIII 1

Kode Penyakit Rekam Medis
Staf Penyimpanan dan DIII Keperawatan / SLTA 3

Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan
DIII Rekam Medis 1

Staf Statistik dan Pelaporan
Rumah Sakit
Jumlah 16
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Haji Abdoel Madjid
Batoe Muara Bulian berjumlah 16 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan
Admission.
Instalasi rekam medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe
Muara Bulian dikepalai oleh seorang Kepala Instalasi dengan
pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat.

Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Pj. Mangemen
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis
Staf Assembling
DIII Rekam Medis
dan Indeks Kode 1 Shift 1
Penyakit
Staf
Penyimpanan dan DIII Keperawatan / DIII
1 Shift 8
Distribusi Berkas Kebidanan /SLTA
RM Rawat Jalan
Staf
Penyimpanan dan
DIII Keperawatan / DIII
Distribusi Berkas 3 Shift 5
Kebidanan /SLTA
RM Gawat
Darurat
Staf Statistik dan
DIII Rekam Medis 1
Pelaporan Rumah 1 Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)
Sakit
Jumlah 16

2. Registrasi Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Pj. Admission
Dan Registrasi DIII Rekam Medis 1 Shift 1
DIII Kebidanan / DIII

Staf Admission 1 Shift 1
Keperawatan
Staf Registrasi
Pasien Rawat DIII Keperawatan / DIII
1 Shift 2
Jalan Kebidanan
Staf Registrasi
Pasien Gawat DIII Keperawatan / DIII
3 shift 5
Darurat Kebidanan/ SLTA
Jumlah 9

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
KACA KACA
RO
MK MK RB
Meja RO
MK
RO
PINTU
L Meja
RO
MEJA TRACCER
RO
RO
RO
RAK-RAK
SERVER
SIMRS
LEMARI BERKAS
RAWAT INAP PINTU
Keterangan :
RO : Roll O Pack ( B.Aktif)

RB : Rak Besi
L : Lemari Kayu (BRM)
M : Meja
MK : Meja Komputer

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 5 set 1 set 20 rak
2 Lemari kayu 2 pintu 1 buah
3 Lemari kaca 1 buah
3 untuk computer, 2
4 Meja Kerja 6 buah
meja kerja
5 Kursi tinggi 1 buah
6 Kursi kerja 7 buah
7 Komputer 6 set Acer, BenQ, Lenovo
8 Printer 2 buah Canon

9 Buku ICD.X 1 set WHO
10 Buku ICOPIM 1 buku WHO
1 Sharp
11 AC 2 buah
1 Gree
12 Telpon 1 buah 1 panasonic
KaiLock
13 Jam Dinding 2 buah
Remax
300
14 Traser petunjuk RM
buah
18 Dispenser 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 8 buah 5 Besar, 3 Kecil
2 Rautan 1 buah
3 Cutter 1 buah Joyko
4 Gunting 1 buah
5 Penggaris Besi 1 buah
10
6 Spidol Kecil
buah
10
7 Pensil
buah
20
8 Spidol Permanen
buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 1 set Admission
2 Komputer 1 set Registrasi Gawat Darurat
3 Komputer 3 set Registrasi Rawat Jalan
4 Kursi 1 buah Admission
5 Kursi 1 buah Registrasi Gawat Darurat
6 Kursi 3 buah Registrasi Rawat Jalan
7 Telpon 1 buah Admission
8 Telpon 1 buah Registrasi Gawat Darurat
9 Printer Continous Paper 2 buah SEP pasien BPJS
ATK Jumlah Keterangan

1 Besar, 1 Kecil
1 Steples / Hecter 2 buah
(Admission)
2 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Gawat Darurat
3 Steples / Hecter Kecil 3 buah Registrasi Rawat Jalan
4 Cutter 1 buah Admission 1
5 Cutter 1 buah Registrasi 2
6 Gunting 1 buah Admission 1
7 Gunting 1 buah Registrasi 2
8 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
9 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
Rumah Sakit untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
Rumah Sakit untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian,
baik sebagai pasien Rawat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pada Rumah Sakit yang telah menggunakan system
komputerisasi identitas sosial pasien yang disertai nomor
Rekam Medis Pasien baru harus disimpan untuk dijadikan
data base pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat
kembali ke Rumah Sakit maka data pasien tersebut akan
mudah ditemukan dengan cepat
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol ulang agar pasien datang
berobat kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diberikan Surat Kontrol
Ulang, harus Mendaftar kembali ke bagian Regritrasi
dengan membawa kartu berobat yang telah diberikan.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat
inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun
tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat,
rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi
nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan
diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu
untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya
didistribusikan (diantar) oleh petugas Rekam Medis ke
Poliklinik yang dituju. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien
umum) atau dipersilakan ke poliklinik(pasien dengan
asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,
pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu
baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran
pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara
Bulian pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di
registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan
dari setiap pasien :

- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar

untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan
administrasinya di kasir IGD(pasien umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD

mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan
pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer

untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat
di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam

medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di

RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian maka
diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan
penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran
dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan
tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut
ini perlu diperhatikan, yaitu :

 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya

mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Haji Abdoel
Madjid Batoe Muara Bulian.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan

bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan

pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah
sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus

disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang

bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama

ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di
RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu

yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan

operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang

mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan

tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal

berisi :

- Identitas pasien antara lain :
Nama lengkap pasien
Jenis kelamin pasien
Tempat Tanggal Lahir pasien
Alamat pasien
keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat,

nomor rekam medis pasien
dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah

dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi
ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas
rekam medis sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga

yang mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien

dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di
Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan

dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh

dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan

yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

Tata cara prosedur penerimaan pasien tersebut diatas untuk
tiap-tiap Rumah Sakit dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi Ruamah Sakit Yang Bersangkutan.
Prosedur Pasien Rawat Inap Pulang
(1). Pada waktu pasien pulang langsung menyelesaikan segala
administrasi ke kasir.
(2). Dokter yang merawat harus mengisi atau melengkapi
resume medis pada berkas rekam medis pasien.
(3). Perawat harus mengisi atau melengkapi asuhan
kesehatan pada berkas rekam medis pasien.
Prosedur Pasien Pulang Paksa
Pasien pulang paksa adalah pasien rawat inap yang
pulang atas permintaan pasien sendiri atau keluarga yang
telah menandatangani formulir peraturan pulang paksa
dimana dokter yang merawat belum mengizinkan pulang
sehubungan dengan belum pulihnya kondisi pasien atau
belum selesainya program tetap yang diberikan.
a. Pasien melapor keperawatan dengan mengisi formulir
pulang paksa
b. Perawat melapor ke dokter yang merawat
c. Dokter menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
segala resiki yang akan mungkin terjadi
d. Pasien dan keluarga menandatangani formulir
persetujuan pulang paksa dan keluarga langsung
menyelesaikan semua administrasi.
Prosedur Pasien Rujukan

Pasien yang dikirim keinstalasi atau rumah sakit yang
lebih tinggi (lebih lengkap) sarana san prasarananya untuk
penanganan lebih lanjut, penanganan tindakan medis,
penunjang medic, rongen, USG, Laboratorium dan lain-lain.

a. Pasien atau keluarga pasien dijelaskan tentang
penyakitnya yang harus mendapat pelayanan lebih lanjut
dari rumah sakit yang lebih lengkap sarana dan
prasarananya,
b. Dokter yang bersangkutan membuat surat rujukan ke
dokter atau rumah sakit yang di rujuk.
c. Pasien atau keluarga pasien harus dapat menyelesaikan
administrasi.
d. Petugas menghubungi bagian ambulance dan perawat
untuk transportasi jika kondisi pasien lemah
e. Pasien dan perawat diberi surat rujukan seluruh hasil
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan seperti
hasil rongen, USG, Laboratorium dan lain-lain.
Prosedur Pasien Pindah Antar Ruangan

Pasien yang dipindahkan ke ruangan rawat inap lainnya sehubungan
dengan adanya penemuan diagnosis baru atau menurunnya kindisi fisik
pasien yang memerlukan perawatan atau tindakan lebih lanjut untuk
penanganan penyakitnya.
a. Dokter menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi atau
tentang keadaan pasien saat itu yang memerlukan penanganan lebih
lanjut.
b. Petugas menghubungi ruang yang akan dituju.
c. Ruang yang dituju menyiapkan segala sesuatu sesuai dengan
rekomendasi yang diminta dan prosedur yang harus dilakukan
d. Petugas menyiapkan seluruh berkas rekam medis pasien.
e. Pasien diantar oleh petugas keruangan yang dituju dan dilaksanakan
serah terima berikut berkas rekam medis pasien dan segala intruksi
yang akan dilakukan.

Prosedur Pasien Konsul Tertulis atau Via Telephone
Pasien yang dilaporkan ke dokter yang merawat (dokter spesialis)
dari dokter jaga tentang kondisi pasiennya atau dari dokter yang merawat ke
dokter lainnya baik langsung secara tertulis ataupun melalui telepon.
a. Dokter jaga atau dokter yang merawar menghubungi dokter konsul
tentang kondisi pasien (adanya perubahan ataupun tanda tanda yang
mencurigakan) baik secara langsung maupun bia telepon yang dicatat
jam konsulnya dan hal hal yang ingin dokonsulkan.
b. Dokter menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang pentingnya
konsul kebagian tersebut sehubungan dengan kondisi atau tanda tanda
yang ditemukan pada pasien.
c. Petugas mengantar pasien kebagian yang bersangkutan dengan
membawa berkas rekam medis pasien ( lembar konsulen) untuk
konsultasi tertulis.
d. Dokter konsul menerima pasien baik secara tertulis maupun via telepon
dan mencatat hasil pemeriksaannya di lembar jawaban konsultasi atau
mengintruksikan via telepon hal hal yang harus dilakukan oleh dokter
jaga atau yang mengkosultasikan, semuanya harus tercatat lengkap jam
dan tandatangan dokter yang bersangkutan.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
ke rumah sakit. Di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara
Bulian menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri

berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan
sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri
dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Pemberian nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata
atau lebih dan bukan nama panggilan.
- Penulisan nama dan identitas lain harus sesuai dengan
KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien laki-laki/perempuan diakhir
nama lengkap ditambah Tn, Ny, Nn Atau An (untuk pasien
anak) sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

Identifikasi Bayi Baru Lahir (BBL)
Identifikasi Bayi baru Lahir adalah memberikan
identitas yang jelas pada BBL yang dilahirkan perlu adanya
sistem identifikasi BBL sehingga terhindar dari masalah
yang mungkin timbul atau untuk mengantipasi agar bayi
tidak tertukar.
Pemberian nomor dan berkas Rekam Medis sendiri
kepada setiap BBL di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe
Muara Bulian harus mempunyai nomor dan berkas rekam
medis sendiri dan harus terpisah dari berkas medis ibunya.
Ketentuan Identifikasi BBL:

1. Identifikasi BBL:
- Nama Ibu
- Nama ayah/marga ayahnya
- Agama
- Pekerjaan orang tua
- Tempat dan tanggal lahir
- Alamat
2. Cap telapak kaki kiri dan kaki kanan bayi
3. Cap jempol ibu jari kiri dan kanan
4. Gelang identitas
Pada RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian

bayi baru lahir langsung diberikan gelang khusus yang
tercantum identitas nama ibu, nomor penneng, tanggal dan
jam lahir dipasang pada pergelangan tangan kiri BBL
dengan memasang kancing tekan pada lubang yang
tersedia.
Prosedur identifikasi bayi baru lahir:
1. (a). Rekam medic ibu berisi catatan medic (status
rekam medik) ibu yang melahirkan, di isi lengkap oleh
petugas Rekam Medik, Bidan/Perawat di ruangan dan
dokter Obgyn/Bidan yang memimpin persalinan
dengan lengkap.
(b). Rekam Medik bayi baru lahir di isi lengkap oleh
perawat dan dokter Obgyn.
(c). Di buat cap jempol jari tangan ibu (kiri dan kanan)
dengan tinta hitam/tinta cina pada lembar rekam
medik yang tersedia, diberi tanggal dan dicantumkan
nama petuga jelas.
2. (a). Setelah persalinan/kelahiran bayi dan tindakan
resusitasi, bayi baru lahir diperlihatkan kepada ibu dan
jenis kelaminnya. Gelang penneng kecil yang sudah di
isi identifikasi yang bertuliskan: nama ibu atau ayah
atau marga ayah, tanggal dan jam lahir dipasangkan
pada pergelangan kaki kiri BBL dengan menekan
kancing tekan pada lubang yang tersedia.
(b). Gelang yang besar dipasangkan dipergelangan
tangan kanan ibu BBL tersebut, juga diberi
identifikasi yang sama seperti gelang kecil pada
bayinya dengan memasang kancing tekan pada lubang
yang tersedia.
(c). Dalam hal bayi kembar, masing-masing BBL
dipasang satu gelang dengan identitas yang sesuai
dengan BBL tersebut.
(d). Gelang tersebut harus diserahkan pada orang tua
BBL saat pulang dengan tanda terima. Bila dalam
keadaan tertentu ibu sudah boleh pulang sedangkan
BBL ,masih dalam perawatan RSUD Haji Abdoel
Madjid Batoe Muara Bulian, maka gelang tersebut
masih harus tetap terpasang.

3. Registrasi bayi dan persalinan yang dilakukan oleh
petugas ruangan.
3. Untuk pelaksanaan identifikasi, tersedia format, check list
yang di isi oleh perawat/bidan, kemudian ditanda tangani oleh
perawat/bidan dan ibu, ayah/ keluarga.
Registrasi Kelahiran:
Registrasi kelahiran berguna untuk pendataan bayi yang
lahir di rumah sakit agar dapat di ketahui jumlah BBL yang
lahir di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
1. Pencatatan registrasi kelahiran dilakukan setelah adanya
laporan bayi baru lahir dari kamar bersalin atau kamar
operasi.
2. Pencatatan kelahiran bayi berdasarkan ringkasan
masuk/keluar kedalam buku register bayi baru lahir.
3. Mengirimkan kembali ringkasan masuk/keluar kekamar
bersalin.
4. Buku register kelahiran ditempatkan diruangan rekam
medis/administrasi SMF kebidanan dan penyakit
kandungan.
Pembuatan keterangan kelahiran:

1. Pembuatan keterangan kelahiran dilaksanakan setiap saat
ada kelahiran BBL baik dari kamar bersalin maupun
kamar operasi.
2. Pemasukan/pemindahan data dari BBL dari buku register
kelahiran kedalam ofrmulir surat keterangan kelahiran.
3. Surat keterangan kelahiran diajukan untuk ditanda
tangani oleh ketua SMF obgyn, dengan melampirkan buku
register kelahiran.
Setelah ditanda tangani oleh ketua MSF yang bersangkutan

diberi nomor dan cap, kemudian dikirim/diserahkan kepada
orang tua yang bersangkutan melalui buku ekspedisi
pengiriman.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit disimpan menurut
nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem
ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Haji Abdoel
Madjid Batoe Muara Bulian. Seorang pasien yang sudah
pernah berkunjung ke RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara
Bulian sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama
dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %

karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal
jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya :
Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari
rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe
Muara Bulian membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam
angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth
digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
D. Pengolahan dan Analisa Data

1. Analisa Mutu Rekam Medis
a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab
para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang
melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan
dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46
ayat (1): “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.
b. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “rekam
medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
c. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan Rekam
Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam

medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa
apakah berkas rekam medis yang di terima tersebut telah
lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut
penganalisaan mutu (quality analysis). Yang dilakukan petugas
rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara
lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsure ketidak tepatan
ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan
rekam medis menjadi tidak akurat atau tidak lengkap.
b. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas
ini dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir
dan mendapat pendidikan khusus. Yaitu diperlukan
pengetahuan tentang ilmu terminology medis, anamtomi,
fisiologi, dasar-dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis
dan star medis yang dipergunakan.
c. Berdasarkan pasa 46 UU Praktik Kedokteran No.29 ayat (2)
bahwa “ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak
bileh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis
hanya dapat dilakukan dengan pncorretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan”.
d. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan
bahwa: “Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat
diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi
(personal identification number)”.
Jadi, bila ada berkas rekam medis yang tidak
memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam
medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien
untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh
memasukan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam
rak penjajaran (filing shelves).
A. Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya?
a. Agar RM lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum seusai
dengan peraturan yang ada.
b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu
(quality assurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean kepenyakitan.
d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian
biaya perawatan.
B. Kuantitas Rekam medis
Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam
medis?

Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua
kategori:
a) Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
melaksanakan tindakan medis harus mengisi lembaran-
lembaran rekam medis dengan benar, para perawat yang
menyatukan lembaran-lembaran formulir secara kronologis.
Jangan sampai ada lembaran yang tertinggal, salah masuk atau
berceceran.
b) Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-
hal yang kurang selama proses perekaman yang dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain,
bila rumah sakit mempunyai ketetapan bahwa review (titik
balik) ini hanya pada lembaran medis, karena seringnya
kemungkinan terkait dengan kasus malpraktek. Maka
petugas rekam medis yang terlatih hanya merivie para
dokter. Bila tidak, maka seluruh pekerjaan tenaga
kesehatan (termasuk perawat, unit penunjang, ahli-ahlo
lain) wajib dilakukan review. Bila saja rumah sakit itu
memiliki computer, petugas rekam medis yang melakukan
review wajib mempunya nomor kode rahasia.
Mengapa Analisa Kuantitatif Diperlukan?

Hal ini disebabkan karena adanya desakan untuk
mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan.
Disamping itu juga agar berkas rekam medis lengkap dan
dapat dipergunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan,
melindungi minat hokum, sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Analisa Mortalitas & Operasi

Analisis: adalah segenap rangkian perbuatan pikiran yang
mencegah sesuatu hal secara mendalam, terutama

mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan untuk
mengetahui cirri, hubungan dan pernanan dalam kebutuhan
yang dibuat.
Mortalitas: adalah perbandingan jumlah kematian terhadap
jumlah populasi.
a) Indicator dari mortalitas yang digunakan adalah:
1. Angka kematian Netto (net Death Rate)
NDR = ∑ kematian setelah 48 jam dan lebih
Dalam jangka waktu tertentu
---------------------------------------- X K
∑ Seluruh penderita yang keluar RS
Dalam jangka waktu tertentu
K= 100
2. Angka kematian umum (Crude Death Rate)
CDR = ∑ seluruh kematian dalam jangka
waktu tertentu
----------------------------------------- X K
∑ seluruh penderita yang keluar RS
dalam jangka waktu tertentu
K= 100
3. Persentase kematian Obstetrik (Maternal Death Rate)
Mortality Rate
MDR/MMR = ∑ Pasien Obstetrik yang meninggal
----------------------------------------- X K
∑ pasien Obstetrik yang keluar
Termasuk yang mati dalam jangka
waktu tertentu
K= 100
4. Persentase kematian Bayi (Infant Death Rate/Infant
Mortality rate)

IDR/IMR = ∑ kematian bayi yang lahir di RS
----------------------------------------- X K
Bayi yang keluar hidup dan mati
dalam waktu tertentu
K- 100
5. Persentase kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
FDR = ∑ kematian bayi dengan umur
kandungan 20 minggu atau lebih
----------------------------------------- X K
∑ seluruh kelahiran dalam waktu
tertentu
K= 100
6. Persentase kematian Neonates (Neonatal Death Rate)
NDR = ∑ kematian bayi baru lahir waktu 28
hari setelah lahir
----------------------------------------- X K
∑ seluruh kelahiran hidup dan mati
dalam waktu tertentu
K= 100
7. Post Operative Death Rate
PODR = Total kematian setelah operasi *)
------------------------------------ X 100%
Total pasien yang dioperasi
*): dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)
8. Anesthesia Death Rate

ADR = Total kematian Anestesi
---------------------------------------- X 100%
Total pasien anestesi yang diberikan

3. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan
informasi analisa. Data dengan diagnosis yang normal dapat
dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utulisasi
fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang
dapat dipakai untuk perencanaa manajemen riset. Tabulasi dan
morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi pada ICD -10 (Special
Tabulation Listy ICD -10) danjika diinginkan lebih rinci dapat
menggunakan kelompok menurut kategori 3 karakter atau 4
karakter.
Tabulasi manapun yang di buat (DTD, ¾ karakter) harus
didahului dengan proses koding (tidak ada tabulasi tanpa koding).
Pada saat ini analisa dan morbiditas masih terbatas hanya unutk
mendapatkan “Sepuluh penyakit Utama” masing-masing unit
pelayanan. Para ahli sepakat bahwa indicator untuk membuat
analisis tentang mutu pelayanan, pada umumnya adalah
menggunakan data penyakit yaitu sebagai berikut:
1. Average Length oh Stay by DRGS
2. Average Langht of Stay Post Operative
3. Average Length of Stay Tracer Conditiion
4. Infection Rate Post Operative
5. Post Operative Death Rate
6. Maternal Mortality Rate
7. Infant Mortality Rate
Disamping beberapa indicator seperti diatas, data penyakit
juga dapat digunakan untuk mencari “Underlying Cause of Death”
yaitu penyakit-penyakit yang mendasari suatu kematian.

4. Analisis Kualitatif & Kuantatif
Agar diperoleh suat rekam medis yang optimal perlu
dilakukan autdi dan analisis rekam medis dengan cara meneliti
rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta
hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis sehingga
kebenaran penempatan diagnose dan kelengkapan rekam medis
dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis
dapat terhindar dari gugatan malpraktek
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal, yaitu:
1. Analisis kuantatif adalah analisis yang ditujukan kepada
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamayan
perawatan yang meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedic dan penunjang medis sesuai prosedur yang
ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya
ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum.
Jika terdapat ketidak lenkapan berkas pasien dari lemaran
tertentu, maka harus segera menghubungi ke ruang
perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah anilisa yang ditujukan kepada
mutu setiap berkas rekam medis. Petugas akan mengambil
dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai
dengan standar mutu yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian

lembar rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan unit
penunjang medis lainnya. Ketidak lengkapan dalam pengisian
rekam medis akan sanga mempengaruhi mutu rekam medis, mutu
rekam medis akan mencerminkan baik atau tidaknya mutu
pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap
pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta

pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapo rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
E. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan
spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada Map terdapat tempat untuk menempelkan stiker warna
bernomor berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam penyimpanan dan menemukan kembali
rekam medis pasien dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 = Biru 5 = Orange
1 = Merah 6 = Hitam
2 = Merah Muda/Pink 7 = Putih
3 = Kuning 8 = Coklat
4 = Hijau 9 = Ungu
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita pasien
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada Map rekam medis
5) Tulisan Tahun Pertama Pasien Berobat
Pada map telah ditulis tahun kunjungan pasien berobat pertama
kali oleh petugas rekam medis sehingga pada suatu waktu dapat
dilihat pasien berobat pertama kali

6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
7) Tanda Tangan Khusus
- Tanda Tanda tangan segitiga berwarna biru digunakan untuk kolf
infuse yang terpakai.
- Tanda tangan segitawarna merah untuk kolf transfuse darah yang telah
terpakai
- Tanda # digunakan pada pasien fraktur/parah tulang
- Gambar gigi digunakan pada poliklinik gigi untuk menunjukan keadaan

gigi pasien yang dating berobat pada saat itu.
- Gambar mata digunakan pada poliklinik mata untuk menunjukan

keadaan mata pasien yang berobat pada saat itu
1. Simbol- Simbol yang Digunakan
† Meninggal
u Letak Kepala
O Laki - Laki
O Perempuan
# Fraktur
 Transfusi Darah
2. Daftar Singkatan Yang Boleh dan Tidak Boleh Digunakan dalam

Pencatatan Rekam Medis
a. Singkatan Yang Sebaiknya Tidak Digunakan
Daftar singkatan yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian dari
standar keamanan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan di karenakan salah
baca atau salah pengertian, oleh karena itu singkatan-singkatan di bawah ini
sebaiknya tidak digunakan khususnya bila di tulis tangan

SINGKATAN / MAKSUD SALAH KOREKSI
DOSIS EKSPRESI INTERPRETASI
Ug Microgram Salah interpretasi Gunakan mcg
menjadi mg (
miligram )
QOD,qod,Q.O.D,q.o.d Setiap Disalah artikan Secara

keesokan hari sebagai frekwensi internasional
penggunaan obat berarti setiap
untuk 4 x sehari atau 48 jam,
5 x sehari sedangkan di
indonesia setiap
4 x sehari atau
setiap 5 x sehari
( quart, quint ).
Sebaiknya
singkatan ini
tidak
digunakan
untuk
mencegah salah
arti
U or u Unit ( S) Terbaca sebagai nol ( ‘Unit’ dilarang
0 ) atau empat ( 4 ) disingkat dan
jika digunakan untuk harus ditulis
10 atau yang lebih lengkap ‘unit’
besar ( 4U terbaca
“40” atau 4u terbaca
sebagai “44”)
Angka nol setelah 1mg Salah baca menjadi Untuk desimal
titik desimal ( 10 ) 10mg jika tanda titik jangan
tidak terbaca gunakan angka
nol
Cc Cubic Disalah artikan Sebaiknya
centimeter dengan u digunakan ml
( units ) jika tulisan
tidak jelas
b. Singkatan Yang Boleh Digunakan dalam Pencatatan Rekam Medis

 Daftar Singkatan Terlampir di lampiran 3

F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengembalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset,
harus ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari pada jam
yang telah ditetapkan.
Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari
tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor
rekam medisnya.
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan
bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung
oleh petugas rekam medis sendiri.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin,
seperti unit gawat darurat, unit rawat inap harus dipenuhi
sesegera mungkin. Permintaan lewat telephon dapat juga
dilayani dan Petugas rekam medis harus menulis surat
permintaan dari bagian lain yang meminjam. Petugas dari
bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke
bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis
yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam,
tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh
petugas fillig. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis
tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku
peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah
kembali.

G. Penyimpanan Rekam Medis
Sebelum Menentukan sistem yang akan dipakai perlu

terlebih dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang
diselenggarakan didalam pengolahan rekam medis.
Ada 2 (dua) cara penyimpanan berkas didalam
penyelenggaraan rekam medis yaitu :
A. Sistem Sentralisasi
Penyimpanan Dengan cara sentralisasi merupakan
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik
rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat
dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan
pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.

B. Sistem Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara
rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap,
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan
di tempat penyimpanan terpisah
Kebaikan dari sistem Desentralisasi adalah :
a). Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan
yang lebih cepat.
b). Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan dari sitem Desentralisasi Adalah :
a). Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b). Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan
penyimpanan lebih banyak dan lebih luas
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Haji

Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
C. Sistem Angka Langsung

Sistem penjajaran berkas rekam medis di RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan
sistem angka langsung lazim disebut “ Straigth Digit
Filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
10 21 11
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor
yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan
penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu
tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar
dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-
rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung
jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 21 13 10 21 16 10 21 19
10 21 14 10 21 17 10 21 20
10 21 15 10 21 18 10 21 21

D. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, faktor
keselamatan kerja petugas sangat penting untuk dijadikan
perhatian di dalam ruangan penyimpanan rekam medis
sehingga dapat membantu pemeliharaan dan mendorong
semangat kerja serta dapat meningkatkan produktivitas
petugas yang bekerja di bagian ruang penyimpanan.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah:

(1). Roll O’Pack (Terdiri dari rak file statis dan dinamis)
(2). Rak Terbuka (Open sel file Unit)
(3). LemarLima laci (Five-drawer file Cabinet)
Rak Terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya dengan
alasan :
(1). Harganya Lebih Murah
(2). Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis
dengan cepat
(3). Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak
rekam medis dan tidak terlalu makan tempat
Jarak Antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan
90cm, jika menggunakan jari lima laci satu baris
E. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin
tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang
aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
disitu gampang terlihat.
F. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran
rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Haji Abdoel Madjid
Batoe Muara Bulian adalah dalam bentuk map, dimana map
dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan
rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
Ketentuan kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Keselamatan
Faktor Keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis.
1). Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.Harus dicetak jangan sampai terjadi
seorang petugas terjatuh ketika menyu\impan berkas rekam
medis pasien di rak-rak terbuka yang letaknya di atas.

2). Ruang Gerak untuk kerja seleber meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan
3). Penerangan lampu yang cukup baik, menghindari
kelelahan penglihatan petugas
4). Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
H. Pemberian atau pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan

Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan Informasi
medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak
terkait antara lain :
a. asuransi,
b. Pasien dan Keluarga Pasien
c. Dokter & Rumah Sakit lain yang turut merawat seorang
pasien
d. Dokter dan Staff Medis
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan
g. perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit dan lain-lain
h. lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering
meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting

dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat.
Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar
dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang
pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih
jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum
adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak
di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat

kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien
yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu
formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum
kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis
itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau
organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit

tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya

menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh

dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan
diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada

perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh
rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari

rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi

mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang
bertugas merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat

kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan

kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa

surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari

keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam

Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat

penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian

rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam
medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah

menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi
seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi
rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai
tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi
hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode
perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam
jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya
I. Peminjaman Rekam Medis

Peminjaman Berkas Rekam Medis dikategorikan menjadi 2
(dua) yaitu :
1. Peminjaman Untuk Pelayanan Kesehatan Pasien di RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe. Dilihat pada Protap Permintaan
File,Peminjaman Rekam Medis dan Protap Pengembalian Rekam
Medis
2. Peminjaman Untuk Evaluasi, Riset dan Keperluan Hukum.
Tata cara peminjaman Berkas Rekam Medis di RSUD Haji Abdoel

Madjid Batoe Muara Bulian untuk keperluan Kunjungan Ulang,
Riset, Pelayanan Visum, Pelayanan Asuransi Sebagai Berikut :
a. Peminjam mengajukan peminjaman kepada Kepala Unit
Rekam Medis
b. Petugas Rekam Medis membuat traser, mengambil berkas
rekam medis dan diantaranya mencatat data di formulir
peminjaman berkas rekam medis sebagai lembar ekpedisi
yang ditandatangani oleh peminjam dan petugas rekam
medis medis yang memberikan berkas rekam medis.
c. Setelah selesai peminjam mengembalikan ke petugas
Rekam Medis, petugas Rekam Medis menandatangani
pada formulir peminjaman berkas rekam medis sebagai
bukti berkas telah dikembalikan kepada unit rekam
medis..
d. Peminjam dibatasi hanya untuk petugas pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah HAMBA, orang
dari instusi atau badan yang secara hokum diijinkan
sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku

e. Berkas rekam medis yang sudah dikembalikan dicek
kelengkapannya, kemudian disortir dirak sortir yang
selanjutnya disimpan kembali di roll opack.
f. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke
dokter yang merawat dengan menggunakan buku
ekspedisi rekam medis ( diruang komite medik ).
 Hak Akses Terhadap Berkas Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,
pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya. Mulai pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Semua Berkas Rekam Medis tidak bisa di akses oleh
sembarangan orang atau pihak tertentu berikut ini Pihak siapa saja
yang boleh mengakses berkas rekam medis:
1. Dokter :
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas
rekam medis pasien yang pernah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak
akses terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien
yang sedang dikonsulkan
c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang dipulangkan terkait dengan kelengkapan
berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.
2. Perawat :
a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis

pasien yang saat itu sedang dirawat.
b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan
kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis lain Selain perawat hanya dapat mengakses
berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya
atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien
yang telah dipulangkan.
4. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di
RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian memiliki hak
akses terhadap informasi rekam medis dan tidak
diperkenankan melihat isi berkas rekam medis pasien tanpa
seijin pasien yang bersangkutan.
5. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas
rekam medisnya sesuai dengan keten tuan sebagai berikut:
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam
medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan
resume medis.
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien
sendiri atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien
untuk mengetahui isi rekam medisnya.
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang
tua kandung pasien, orang tua adopsi atau wali yang
secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengamkuan.
6. Aparatur penegak hukum
a. Aparatur penegak hukum atas dasar permintaan
pengadilan dapat memperoleh informasi medis pasien
dengan mengajukan Visumet Repertum. Permintaan
Visumet Repertum diatur secara khusus dalam SPO
permintaan Visumet Repertum.

Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli
halam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur
dalam SPO peminjaman rekam medis.
7. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu.
a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu
dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur
antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait.
b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi
serta perusahaan rekan tetap didasarkan pada persetujuan
pasien atas pelepasan informasi medisnya.
8. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian,
pendidikan dan audit medis.
a. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi
maupun berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh
mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya
terhadap akses rekam medis pasien.
b. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis diatur dalam
SPO peminjaman berkas rekam medis.
9. Petugas non tenaga kesehatan di RSUD HAMBA Muara Bulian.
Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait
kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan
kerohanian dengan tetap menjaga kerahasiaan pasien.
a. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis
terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien di
rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi
atau perusahaan rekanan.
Petugas kasir dan petugas keuangan yang terkait harus
tetap menjaga kerahasiaan rekam medis.

b. Bagian SIRS atau EDP memiliki wewenang dalam akses
data rekam medis elektronik dalam upaya pengembangan
program system informasi manajemen RSUD HAMBA
Muara Bulian.
d. Bagian SIRS bertanggung jawab terhadap keamanan data
rekam medis elektronik dan data base rumah sakit.
Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait
dengan pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai
dengan kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak akses
tersebut dengan mengaplikasikan sistem user
.
1. Pihak Internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam
medis
c. Petugas meletakan tracer pada tempat map RM yang
diambil
d. Waktu peminjaman 1 x 24 jam.
Berkas Rekam Medis tidak oleh dibawa keluar dari RS
2. Pihak Ekternal
a. Pihak external yang boleh mengakses rekam medis dalam
hal :
- Untuk kepentingan kesehatan pasien.
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan Rumah Sakit tidak
boleh dibawa ke luar Rumah Sakit
d. Peminjaman selama jam kerja Berkas Rekam Medis tidak
oleh dibawa keluar dari Rumah Sakit
J. Pemisahan Rekam Medis in-Aktif

Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah
besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif,
harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang
tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan
di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian
pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini
mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan

K. Penghapusan Rekam Medis
A. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis
Sesuai dengan Permenkes RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Penyimpanan,
Pemusnahan Rekam Medis
1. Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka 5 (Lima) Tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud
pada ayat 1 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
Kecuali :
a. Ringkasan Pulang
b. Persetujuan Tindakan Medis
3. Ringkasan Pulang dan persetujuan Tindakan medis harus
disimpan untuk jangka waktu 10 (Sepuluh) tahun Terhitung
dari tanggal dibuatnya Ringkasan Tersebut.
Penyusutan (Retensi) Rekam Medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya

tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan
yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia
perlu mendapat persetujuan Direktur RSUD Haji Abdoel
Madjid Batoe Muara Bulian terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
1. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk

dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
2. Direktur RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara

Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD Haji Abdoel
Madjid Batoe Muara Bulian.Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
L. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian sebagai
salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian sesuai ketentuan yang
berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSUD Haji Abdoel
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Haji Abdoel
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam
Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Haji
Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis Harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut :
- Setiap Tindakan Konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 Jam
harus ditulis dalam lembar rekam medis pasien.
- Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/
Tenaga kesehatan lainnya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
- Dokter yang Merawat dapat mempernaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta di
beri paraf.
- Penghapusan Tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
3. Pencatatan Rekam Medis (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD
Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam
Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)
serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan
ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan
ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang
datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini
sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah
sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat
inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/
medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnese sekurang-kurangnya mencakup
keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rencana Penatalaksanaan
f. Tindakan/pengobatan.
g. Pelayanan Lain yang Telah Diberikan Kepada pasien
h. Untuk Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu

yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi
mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang

dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat
penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas
mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru
pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup
assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap Sekurang-
kurangnya memuat :
a. identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. anamnese
d. riwayat penyakit
e. hasil pemeriksaan laboratorium
f. persetujuan tindakan medis
g. tindakan/pengobatan
h. catatan perawat
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari

lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient
c. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah
diatur dalam peraturan Pemerintah
No.269/Menkes/PER/II/2008 BAB II Pasal (3) ayat (3)
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan
kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan/tindakan
i. Ringkasan pasien sebelum meninggalkan pelayanan
instalasi gawat darurat dan rencana tindakan lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke salana pelayanan
kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :

1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan

Assesmen awal keperawatan merupakan awal
pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri
dari tiga bagian antara lain :
a. bagian I merupakan pengkajian fisik
b. bagian II terdiri dari riwayat kesehatan
c. bagian III terdiri dari kenyamanan, aktivitas dan
istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon
emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
d. bagian IV merupakan pengkajian khusus
pediatrik.
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi

Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan
kepada pasien, terdiri dari Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis
dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien
sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail

secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu

ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status

perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk

mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar

yaitu:

1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian
tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter

kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis
mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan
atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas
perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum
ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah
ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas
tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada

catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien
telah keluar tanpa persetujuan.
c). Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang

diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan

tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh
tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll).
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat
pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama
pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat
pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum
pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting
yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap
hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan

dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan
dalam pemberian medikasi dan pengobatan.

c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien
masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal, bulan, tahun dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-
gejala yang tampak.
- Tindakan/Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam
lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll

5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian
obat tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi
obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, saat pasien
mulai dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran
tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien.
Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien
yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan
Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan
sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan

resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan
Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)

d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.
Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten

ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut
:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan
klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat
penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan

laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang

diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar

(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang

diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar,
dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien
yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
3. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis
tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Observasi
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi

- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Grafik Bayi
- Salinan Resep
2. Koding (coding)
Di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.

ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam
medis, petugas rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar
tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -
10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :

Adalah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di RSUD Embung
Fatimah.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu
berobat sehingga dapat dicari berdasarkan
nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu
data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat
di RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan
operasi.
- Judul, Bulan, Tahun

- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi
yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat
ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-
data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Haji Abdoel
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan RSUD Haji Abdoel
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan
nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data
rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai kinerja dokter.
2. Bank data dokter, bagi RSUD Haji Abdoel Madjid
Batoe Muara Bulian.
3. Bukti Pengadilan
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
1) Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
2) Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisa
Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama
jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan.
d. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk
dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja.
e. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
tempat sementara di ruang rekam medis.
f. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik
dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa,

kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang
diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Pengamanan dalam Penyimpanan
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam
medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil

rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan
melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan
proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan
pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak
tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.

- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann dan pengamanan dalam penyimpanan rekam
medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Berkas Rekam Medis yang diminta segera
didistribusikan oleh petugas Rekam Medis ke Unit Pelayanan
Kesehatan Yang Membutuhkan dan melakukan :
a. Sortir dan Distribusikan Berkas Rekam Medis Sesuai
dengan Poliklinik yang di tuju
b. Serahkan Berkas Rekam Medis Kepada Petugas di
Unit/Poliklinik yang Membutuhkan
c. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat
diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe

Muara Bulian setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang
terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat
Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara Bulian:
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Form Rawat Jalan II 12. Grafik
2. Form Lembar Masuk/ 13. Resume Keperawatan
Keluar
3. Form Mata Polos 14. Form Resume Pulang
4. Status Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8
x 11 1 play
5. Status Kebidanan Polos 16. Kertas A4 polos
6. Form Pemberian Obat 17. Buku Tulis
7. Form Anamnese 18. Ampop berlogo
8. Map Rawat Inap 19. Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris
9. Assesmen Keperawatan 20. Spidol
Awal Rawat Inap
10. Form. Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil, Pulpen,
Inap Penghapus, Penggaris
4. Kartu Pengenal Pasien 10. Kertas A4 polos
5. Stabilo 11. Surat persetujuan Rawat
Bersama
6. Surat Pernyataan
Pembayaran Selisih Tarif
* Formulir Terlampir

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja

wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga
dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian
integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang

No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara
efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut

tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,

ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya

kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan

rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas

disetiap bagian penyimpanan.

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus

memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan

penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat

dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,

pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah

pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di
Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian

Rekam Medik Pada Rawat Jalan
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan

Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam

medik yang lengkap diperlukan
terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam

medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar

rumahsakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang

terlambat kembali ke bagian rekam
medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis
Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan

Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan

Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda
Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume
Medik dan Keperawatan, ICD dan
Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan

Keuangan, Lembar Pemantauan,
dan Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama
STANDARD : 5%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang

tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang
sama.
KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan

diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa

yang sama
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;
DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997


BPPRM Rsud Hamba 2016 Update

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BPPRM Rsud Hamba 2016 Update

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 6

1. Falsafah Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 7

2. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 9

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 10

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 11

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 12

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 13

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

Instalasi Rekam Medis RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe

1. Setiap pasien RSUD Haji Abdoel Madjid Batoe Muara

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 14

1. Aspek Persyaratan Hukum

2. Pemilikan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 16

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 18

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 19

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 20

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 22

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 23

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 24

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 25

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 26

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

Ka. Instalasi Rekam Medis S1 Kesehatan Masyarakat 1

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 27

Staf Admission DIII Keperawatan 1

Staf Registrasi Rawat Jalan DIII keperawatan 2

Staf Registrasi Gawat

Staf Assembling dan Indeks DIII Keperawatan / DIII 1

Staf Penyimpanan dan DIII Keperawatan / SLTA 3

DIII Rekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 28

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 29

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

DIII Kebidanan / DIII

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 30

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

RO : Roll O Pack ( B.Aktif)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 31

No Nama Alat Jumlah Keterangan

7 Komputer 6 set Acer, BenQ, Lenovo

8 Printer 2 buah Canon

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 32

No Nama Alat Jumlah Keterangan

ATK Jumlah Keterangan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 33