SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada
Di Yogyakarta

Dengan hormat,

Dengan ini Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Esty Twinasari, drg.

NIM : 16/ 403497/ PKG/ 01054
Fakultas/ Jurusan : Kedokteran Gigi/ PPDGS IKGK-IKGA
Semester :2
Alamat : Jln. Pandega Duta II no. 12 A Kaliurang 5,6 Yogyakarta

Mengajukan permohonan cuti untuk tidak mengikuti perkuliahan pada semester 3 Tahun
akademik 2017/ 2018 dikarenakan Saya baru melahirkan dan mengajukan permohonan cuti
bersalin dan merawat anak.
Sekiranya Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan permohonan ini.

Demikian surat permohonan cuti ini dan atas perhatian Bapak/ Ibu, Saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 14 juli 2017

Pemohon,

Esty Twinasari, drg.

Mengetahui,

Ketua Program Studi IKGK Pembimbing Akademik

Dr. Dr. drg. Indah Titien S, SU., Sp. KGA