REKAM MEDIS SEBAGAI PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan
dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti
penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit
untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan
sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan
fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di Rumah
Sakit
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi
dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 1

1) Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2) Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
B. Tujuan Pedoman Pelayanan

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua Tenaga Medis , Keperawatan
serta tenaga kesehatan tertentu yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
1. Tujuan Umum:
Untuk meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
yang dilaksanakan oleh semua instalasi/ unit di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya meliputi kualitas pelayanan, manajemen pelayanan serta Kesehatan dan
Keselamatan Kerja.
2. Tujuan Khusus :
1. Untuk menggerakkan segala sumber daya insani yang ada di pelayanan rumah sakit
secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan meningkatkan mutu pelayanan.
2. Menurunkan adanya komplin dalam pelayanan di rumah sakit.
3. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan pada
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri meliputi
pendaftaran pasien dan pengolahan data rekam medis.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah
Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna untuk
menghasilkan informasi yang berkualitas.
2. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas. Catatan adalah tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pemeberian pelayanan kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter
gigi dan/ atau tenaga kesehatan tertentu harian, laporan hasil pemeriksaan penunjang
catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan ( imaging) dan rekaman elektro diagnostik.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/ peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis,
Keperawatan dan tenaga kesehatan tertentu dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.

3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/
informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/ referensi di
bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti secara tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah sakit .
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
Batasan operasional rekam medis di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri adalah
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri
yang terdiri dari koding, indeksing, analising, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis, dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Pendaftaran Pasien.
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
5. ICD
ICD Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD 10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. ICD
yang digunakan di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri adalah ada 2 yaitu :
1. ICD 9 ( ICOPIM) adalah berisi tentang Code Tindakan
2. ICD 10 adalah terdiri dari 3 buku :
a. Buku 1 berisi : Alfabed dari Diagnosa
b. Buku 2 berisi : Tata cara Penggunaan Buku ICD
c. Buku 3 berisi : Code ICD
3. Penggunaan ICD - 9 dan ICD-10 di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri selalu
mengikuti perkembangan terkini.
6. Kartu berobat pasien

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah Nama Pasien,
nomor rekam medis dan tanggal lahir. Kartu tersebut dibawa setiap berobat, digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Sub bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
 Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis ,Keperawatan serta tenaga
kesehatan tertentu yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
 Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang
rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)
 Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan kedokteran
 Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit

 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
 Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
 Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
 Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.
Sub bagian Rekam Medis Rumah Sakit UmumMedika Mulya Wonogiri memiliki beberapa
kebijakan sesuai dengan SK. Direktur Nomor : RSA/0279/PER/III.6.AU/I/V/2014 tentang
kebijakan Rekam Medis.
1. Aspek Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta
keputusan Dirjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RS ‘Medika Mulya Wonogiri yaitu :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit
Medika Mulya Wonogiri.
2. Dokter internsip yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
3. Tenaga medis, dan tenaga kesehatan tertentu dan tenaga kesehatan lain yang di beri
kewenangan oleh Direktur dalam memberikan pelayanan langsung Keperawatan :
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Gizi, Apoteker, Anastesi, Fisioterapi, Rekam Medis, dan
Binroh.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/ konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Medika
Mulya Wonogiri.
2. Pemilikan Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala sub
bagian Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Medika
Mulya Wonogiri.

2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu - waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
5. Permenkes No.269 / MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pasal 12 mengenai
Kepemilikan Rekam Medis sebagai berikut :
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3) Isi rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat 2 dalam bentuk ringkasan rekam
medis .
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 3 dapat di berikan di catat
atau di copy oleh pasien atau loleh orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas
asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud/ kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang
lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara
moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Berdasarkan Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah:
1. Informasi tentang identitas diagnosis riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus di jaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Informasi tentang identitas diagnosis riwayat penyakitriwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat di buka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undanganan dan
e. Untuk kepentingan penelitian pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di maksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
5. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang - undangan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan atau catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Sesuai dengan UU RI
No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit mengenai :
1. Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.
2. Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat 1 hanya dapat dibuka untuk
kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri
Kesehatan No.36 th 2012 .
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat juga dilihat pada Peraturan

Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran. Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
1. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
2. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
3. Pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran .
1. Persetujuan
1) Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah Persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
2) Keluarga terdekat adalah suami suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
3) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutopik
atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
4) Tindakan Invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
5) Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah adalah tindakan medis
yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu,dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
6) Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
luar negri yang diakui oleh pemerintah republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang–undangan.
7) Pasien yang komponen adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peratutan
perundang-undangan atau telah/ pernah menikah, tidak terganggu kesadaran
fisiknya. Mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran
perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga
mampu membuat keputusan secara bebas.
8) Semua tindakan kedoteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan.
9) Persetujuan sebagaimana di maksud diatas dapat diberikan secara tertulis maupun
lisan.

10) Persetujuan sebagaimana di maksud diatas diberikan setelah pasien mendapat
penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
11) Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
12) Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana dimaksud
diatas dapat diberikan dengan persetujuan lisan.
13) Persetujuan tertulis sebagaimana di buat dalam bentuk pernyataan yang tertuang
dalam formulir khusus yang di buat untuk itu.
14) Persetujuan sebagaimana dimaksud dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju
atau bentuk gerakan mengganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan
setuju.
15) Dalam hal persetujua lisan yang diberikan sebagimana dimaksud dianggap
meragukan , maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
16) Dalam keadaan Gawat Darurat, untuk menyelanatkan jiwa pasien dan/ atau
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
17) Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud di atas
diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam rekam medis.
18) Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud dokter atau
dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah
pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.
19) Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang
memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan.
20) Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud harus
dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan.
21) Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran
sebagaimana dimaksud menjadi tanggungjawab yang membatalkan persetujuan.
22) Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat
hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran
yang mengakibatkan kerugian pada pasien.
Berdasarkan Konsil Kedokteran/ Manual Kedokteran yang dapat dijadikan saksi adalah
seseorang yang telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Alasan hukum yang mendasarinya kitab undang-undang Hukum Perdata, UU No.23
tahun 2002 tentang perlindungan anak.
2. Penjelasan
1) Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien
dan/ atau keluarga terdekat,baik diminta maupun tidak diminta.
2) Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan
diberikan kepada keluarganya atau yang mengatur.
3) Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud sekurang-
kurangnya mencakup:
a. Diagnogis dan tatacara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain, dan resikonya.

d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan.
4) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi:
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut.
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang–
kuranganya diagnosis kerja dan diagnosis banding.
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran.
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
5) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif.
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin
terjadi.
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan
dengan tindakan yang direncanakan.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan.
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat resiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
f. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang, kecuali :
a) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.
b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya
sangat ringan.
c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(Unforesseable).
g. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a) Prognosa tentang hidup matinya ( ad vitam).
b) Pronosis tentang fungsinya (ad functinam)
c) Prognosis tentang kesembuhan ( ad sanationam)
h. Penjelasan sebagaimana dimaksud di atas diberikan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk
mempermudah pemahaman.
i. Penjelasan sebagaimana dimaksud di catat dan didokumentasikan dalam
berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan.
j. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan tersebut dapat
merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan
penjelasan,maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut
kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan
lain sebagai saksi.

k. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk
memberikanpenjelasan secara langsung maka pemberian penjelasan harus di
delegasikan kepada dokter atau dokter gigi lan yang kompeten.
l. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai
dengan kewenangannya.
m. Tenaga kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
n. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter
yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan.
o. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya
dapat dilakukan untuk menyelamatkanjiwa pasien.
p. Setelah perluasan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud dilakukan
dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga terdekat.
6) Yang berhak memberikan persetujuan
a. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat.
b. Penilaian terhadap kompetensi pasien sebagaimana dimaksud dilakukan oleh
dokter pada saat diperlukan persetujuan.
7) Ketentuan pada situasi khusus
a. Tindakan penghentian/ penundaan bantuan hidup (withdrawing/ withholding life
support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat
pasien.
b. Persetujuan penghentian/ penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien sebagaimana dimaksud diberikan setelah keluarga memdapat
penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.
c. Persetujuan sebagaimana dimaksud harus diberikan secara tertulis
8) Penolakan Tindakan Kedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/ atau keluarga
terdekat setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan.
b. Penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud harus dilakukan
secara tertulis.
c. Akibat penolakan tindakan kedokteran sebagaimana menjadi tanggungjawab
pasien.
d. Penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud tidak memutuskan
hubungan dokter dan pasien.
9) Tanggung Jawab
a. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi
tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran.
b. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan
persetujuan tindakan kedokteran.
10) Di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/ wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.

b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed dan consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi
atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien
dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/ isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dilakukan di Rumah Sakit Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri, karena Rumah Sakit Medika Mulya belum ada dokter Forensik. Sedangkan di
Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri bisa melayani Visum luar. Sedangkan untuk otopsi
di Rumah Sakit Medika Mulya Wonogiri diserahkan pada pihak–pihak yang berwenang
jika ada perubahan data identitas pada pasien yang bersangkutan maka harus
memberitahu ke pihak Rumah Sakit.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari
pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang
pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi
dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat
selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak

merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah: “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/ persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/ persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan sub bagian Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan sub
bagian Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan
oleh karyawan Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan sub bagian Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun

salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari Kepala Sub
bagian Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis tanpa ada surat kuasa dari pihak pasien/wali
pasien.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi sub bagian Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.

Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-
mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat
dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk
datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam
medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat/ diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan untuk diperbaiki/ dilengkapi. Kedudukan kepala sub bagian Rekam Medis
memberikan tanggung jawab/ kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus

senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan
bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan,
kecuali jika diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Insani

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDI, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya insani di sub bagian Rekam Medis Rumah Sakit Medika Mulya
adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDI Sub Bagian Rekam Medis RSMedika Mulya Wonogiri :
TENAGA
NAMA JABATAN KUALIFIKASI YANG TENAGA
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN YANG ADA
Ka. Sub bagian Rekam Medis D III Rekam Medis 1 1
Staf Administrasi rekam medis DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Staf Indek Penyakit dan Coding DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan code ICD 10 )
Penyakit
Staf Data Statistik / Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan pelaporan RS)
Rumah Sakit
Staf Analisa dan Assembling DIII Rekam Medis / SLTA Plus
(Pelatihan manajemen rekam medis )
Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Berkas RM ranap (Pelatihan manajemen Rekam Medis)
Penanggungjawab pelayanan di DIII Rekam Medis
Pendaftaran ( Koordinator TPP) (Pelatihan manajemen rekam medis )
Pelaksana pendaftaran pasien DIII rekam medis / SLTA Plus ( Pelatihan Customer dan manajemen rekam
rawat jalan dan inap , serta medis )
penyimpanan dan penditribusian
berkas rawat jalan
Jumlah

B. Distribusi Ketenagaan
SDI Sub bagian rekam medis Rumah Sakit Medika Mulya berjumlah ???? orang dan sesuai
dengan struktur organisasi sub bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Tempat
Pendaftaran Pasien ( TPP) dan Statistik Pelayanan Rekam Medis ( SPRM).
Sub bagian rekam medis RS Medika Mulya dikepalai oleh seorang kepala Sub Bagian dengan
pendidikan DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Adapaun pendistribusian SDI di sub
bagian rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Tempat Pendaftaran Pasien ( TPP):
Tempat Pendaftaran Pasien terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
1. Pendaftaran Pasien rawat jalan dan rawat inap
2. Pengambilan berkas rekam medis Rawat Jalan dan pengembaliannya
3. Pendistribusian rekam medis rawat jalan dan IGD
Tabel Distribusi SDI Managemen Rekam Medis Bagian TPP

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
DIII Rekam Medis
(Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan
Koordinator TPP manajemen rekam medis dan Pelatihan Shift
Customer Service)
Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Pasien Rajal dan (Pelatihan manajemen rekam medis dan Shift
Ranap customer )
Staf Penyimpanan
dan Pengambilan DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Berkas RM dan (Pelatihan manajemen rekam medis dan Shift
Pendistribusian customer)
Jumlah
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 20

2. Statistik Pelayanan Rekam Medis ( SPRM )
Tabel Distribusi SDI SPRM
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Kasubbag rekam
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
medis
Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman
pelaporan RS dan minimal 2 tahun + Pelatihan manajemen rekam +
Administrasi rekam pelatihan Statistik RS dan Pelatihan Customer 1 Shift 2
medis Service
Staf Analisa dan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman
assembling berkas 1 Shift 1
minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service
rekam medis ranap
DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman
Staf Coding dan Indek
minimal 2 tahun + Pelatihan manajemen rekam +
penyakit serta 1 Shift 1
pelatihan Code ICD 10 dan Pelatihan Customer
penyimpanan berkas
Service.
Jumlah 6

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Sub Bagian Rekam Medis (

Terlampir)
B. Standar Fasilitas Sub Bagian Rekam Medis

1. Daftar Inventaris TPP
1. Elektronik
NO NO INVENTARIS NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KETERANGAN

SERI
1 Layar LCD LG 5 Rawat jalan Umum
dan RI dan
Penyimpanan
ASUS 1 Di Asuransi Center
ACER 2
2 CPU 7
3 Sensor Barcod Motorola 6
4 Printer Laser Jet 2
Epson 4
Zebra 2
Argox 1
Canon 1
5 Kipas Angin Maspion 1
Panasonik 1
National 1
6 Stavolt Kasugawa 3
Supreme 1
7 Thelephone Panasonik 4 1 rusak
Tens 1
LG 2

2. Non elektronik TPIP
NO NO NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KETERANGAN

INVENTARIS SERI
1 Rak Filling berkas rawat 4
jalan Rool Pack
Rak Filling berrawat jalan 11
menetap
( belakang AC dan Jenitor) 5
+6
2 Kursi Lipat / Elephan 1
Kursi Futura 7
Kursi biasa 5
Kursi Plastik 2
3 Tempat sampah 6
4 Troli 5
5 Rak kayu kecil 3
6 Rak susun Asesmen 3
7 Bak bekas plastik 1
8 Gunting 2
9 Plong – plongan ( Perforator) 2
10 Rak File Plastik 8
11 Tas untuk berkas ke klinik 4
12 Tangga kecil untuk 1
pengambilan berkas dari rak
13 Steples 6
14 Penggaris 1
Inventaris di cros cek Januari 2018.
2. Daftar Inventaris SPRM

1. Elektronik
NO NO NAMA BARANG MERK NO SERI JUMLAH KETERANGAN
INVENTARIS
1 Komputer LCD - Samsu 2
ng
- LG
2 Printer Canon 0863.04.1 1
Pixma 0.2011
3 Printer LBP 2900 1
4 Laptop Axioo 1
5 Laptop Asus 1
6 Pesawat Telephone Panasoni 1
c
7 Kalkulator Citizen 2
8 Mesin Ketik Elektronik Brother 874.04.09. 1
11.2011

9 Stop Kontak/Kabel 1
Olor
10 Jam Dinding Quartz 1
11 AC LG 3 Rusak 1 (satu)
12 AC Daycin 1,5 1
PK
13 Scanner Canon 1
DRC 225
2. Non elektronik
N NO NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KET.

O INVENTARIS SERI
1 Almari Arsip Akreditasi RM (MKI) 1
2 Almari Arsip Laporan 1
3 Cermin 1
Almari rak arsip 1
4 Filling Kabinet Plastik Besar 4
5 Filling Kabinet Plastik Kecil 2
6 Rak Penyimpanan Berkas RM Aktif 16
7 Rak Penyimpanan Berkas RM In- 3 Di
Aktif Gedung
Raudah
Lt 4
8 Kursi Lipat 5
9 Kursi Kuadra 5
10 Kursi Stenlis panjang ( 3 Kursi) 1
11 Kursi Kecil Plastik 5
12 Meja Kerja 8
13 Meja Komputer 2
14 Penggaris Besi K 1
15 Gunting 2
16 Plong Kertas 1
17 Staples 2
18 Troli 2
19 Tempat Tissue 1
20 ATK(Pensil,Penghapus,Penggaris, Ada
Spidol
21 Vas Bunga 1
22 Tempat Sampah Plastik 1
23 APAR 2
3. Sarana di TPP dan SPRM

Untuk menunjang pelayanan pasien di SPRM maupun di TPP perlu adanya update fasilitas
yang sesuai dan memadai, untuk itu di unit SPRM maupun di TPP selalu dilakukan evalusi
tentang kebutuhan fasilitas terkini dimana waktu evaluasi tersebut dilaksanakan
berdasarkan waktu kebutuhan.

BAB IV
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
A. Kebijakan Umum :
1. Peralatan di Sub Bagian Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Sub Bag Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas Sub Bag Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Setiap petugas atau staf Sub Bag Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui
pelatihan yang sudah diprogramkan.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3RS
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit), termasuk penggunaan alat pelindung diri
(APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
7. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang telah diprogramkan Sub Bagian Diklat
8. Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
9. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
10. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
11. Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam medis adalah milik
pasien.
12. Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern kegiatan pelayanan rekam medis.
13. Setiap bulan wajib membuat laporan evaluasi kinerja unit (Indikator Mutu Pelayanan) yang
ditetapkan panitia PMKP.
B. Kebijakan Khusus :
1. Setiap pasien RS Medika Mulya Wonogiri memiliki satu nomor Rekam Medis ( Unit
Numbring) untuk satu pasien dan akan dipakai selamanya.
2. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit
3. Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem Desentralisasi (dokumen rawat jalan
dan rawat inap disimpan tidak dalam satu tempat ) atau terpisah.
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke RS Medika Mulya Wonogiri dientry melalui tempat pendaftaran
pasien.
6. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan

pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
para Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ).
7. Panitia rekam medis secara berkala memperbaharui form rekam medis sesuai kebutuhan.
8. Rumah Sakit membuat standar kode diagnosis / ICD, prosedur/tindakan, difinisi ,simbol yang
di gunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang boleh digunakan dan tidak
boleh di gunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang
berlaku.
9. Rumah sakit melindungi berkas rekam medis untuk keamanannya, dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, penggunaan oleh yang tidak berwenang atau tidak berhak dan
kerahasiaan serta akses berkas rekam medis baik berupa kertas maupun elektronik.
10. Semua Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis atau
elektronik yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
11. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen dan dicatat di rekam medis pasien, meliputi :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.
c. Hambatan emosional dan motivasi.
d. Keterbatasan fisik dan kognitif.
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f. Yang selanjutnya hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis atau elektronik yang telah ditetapkan.
13. Pemaparan isi rekam medis kepada pasien untuk pihak lain hanya boleh dilakukan oleh
DPJP dengan ijin pasien.
14. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Pasien Pulang.
15. Dokumen rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap,terbaca dan tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku oleh profesi yang berwenang.
16. Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam
medis keluar dari RS ‘Medika Mulya Wonogiri, kecuali salinan fotocopy berkas untuk
kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum dan atas ijin Direktur.
17. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai peraturan yang berlaku dan pinjaman menggunakan
buku exspedisi peminjaman berkas rekam medis dan pada rak penyimpanan di beri Tracer,
sedangkan untuk akses SIMRS ataupun rekam medis elektronik harus menggunakan log in.
18. Kepala ruang Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap 2 x 24 jam setelah pasien pulang harus sudah kembali ke sub bagian rekam
medis.
19. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
20. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke sub bagian rekam medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh PPA yang bersangkutan.
21. Kepala sub bagian rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
22. Sub Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

23. Sub bagian rekam medis secara berkala melakukan analisa terhadap berkas rekam medis
pasien baik kuantitas maupun kualitas yang meliputi isi, keterbacaan, dan kelengkapan.
24. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
25. Sub bagian rekam medis RS Medika Mulya Wonogiri menerima kegiatan magang siswa /
mahasiswa terkait, akan tetapi tidak di beri kewenangan melakukan pencatatan pada berkas
rekam medis dan mahasiswa sudah harus di sumpah dari Institusinya sebelum praktek.
26. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan ringkasan pasien pulang
dan hasil pemeriksaan sesuai aturan yang berlaku.
27. Berkas rekam medis di simpan dalam jangka waktu 5 tahun dan atau di sesuaikan dengan
situasi tempat rumah sakit.
28. Retensi atau penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5
tahun setelah kunjungan terakhir atau disesuaikan kondisi rumah sakit kemudian berkas
rekam medis hasil penyusutan dialihkan ke media elektronik dan dipindah ke ruang in aktif.
29. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif, termasuk
rekam medis pasien meninggal.
30. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Pemusnahan yang dibentuk oleh
Direktur RS Medika Mulya Wonogiri.
31. Akses kewenangan dokumen rekam medis atau otoritas kewenangan pengisian berkas
rekam medis hanya dapat dilakukan oleh tenaga medis (dokter, dokter gigi), PPA serta
tenaga kesehatan tertentu yang di beri kewenangan oleh Direktur yang langsung
memberikan pelayanan kesehatan pada saat pasien masih dilakukan perawatan pada
periode tersebut.
32. Semua tenaga non kesehatan yang mempunyai Akses dalam rekam medis dilakukan
Angkat Sumpah khususnya untuk menjaga data dan informasi rumah sakit serta menjaga
keamanan, kerahasiaan berkas rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum Medika Mulya
Wonogiri.

BAB V
TATA LAKSANA
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke klinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Medika Mulya Wonogiri. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu : Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Dilihat dari jenis kunjungannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat
( kunjungan ulang).
Dilihat dari Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
Dilihat dari waktu pendaftaran pasien rawat jalan dibedakan menjadi :

1. Pasien bisa datang pada saat pelayanan
2. Pasien bisa mendaftar satu hari sebelumnya dengan persyaratan lengkap.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Medika Mulya Wonogiri
dibedakan menjadi beberapa kategori, yaitu :
1. Pasien baru :
1. Setiap pasien baru diterima di bagian Receptionis atau Informasi Pasien
2. Di wawancarai oleh petugas Receptionis atau Informasi Pasien guna mendapatkan
data identitas.
3. Pasien atau keluarga menulis identitas pasien pada form yang tersedia yang nanti akan
ditulis pada berkas rekam medis
4. Pasien atau keluarga diarahkan ke tempat nomor antrian elektronik dan menunggu
panggilan untuk didaftar oleh petugas pendaftaran pasien dan di entry pada komputer.
5. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang juga akan dicetak pada
kartu pasien atau kartu Mamber Card. Kartu berobat dijadikan untuk identifikasi, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS Medika Mulya Wonogiri, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

6. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke klinik sesuai dengan
kebutuhan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari klinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberitahu oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal
yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
mendaftar kembali ke tempat pendaftaran.
3) Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus dirawat inap, dokter mengisi form Surat Permintaan Masuk Rumah
Sakit yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa identitas pasien
lengkap, penjamin biaya, diagnosa kerja, rujukan, dan DPJP utama . Jika pasien
harus rawat inap pasien dan rekam medisnya akan dikirim keruang rawat inap oleh
petugas sesuai dengan kriteria transfer.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke bagian informasi pasien dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor antrian pendaftaran dan mendapatkan berkas rekam medis
ke klinik yang dituju. Pendaftaran pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yang datang dengan pertelpon
2. Pasien datang langsung
3. Pasien daftar dengan sistem on line.
Baik pasien mendaftar dengan pertelpon maupun pasien yang datang langsung, dan on line
akan mendapat pelayanan di pendaftaran :
1. Pasien datang dengan pertelpon,
1) Pasien mendaftar melalui informasi pasien .
2) Daftar pertilphon dengan menyebutkan nama dan nomor rekam medis.
3) Data diserahkan ke Tempat Pasien Pendaftaran untuk di daftar dan mendapatkan
nomor antrian klinik.
2. Pasien yang datang langsung,
1) Pasien / keluarga menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
2) Pasien dipersilahkan untuk menunggu di klinik yang dimaksud,
3) Berkas rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis
4) Berkas rekam medis dikirim melalui dumb waiter
5) Berkas rekam medis dikirim ke klinik
6) Pasien menuju ke nomor antrian elektronik untuk mendapat pelayanan di klinik
sesuai antriannya.
3. Pasien Asuransi / Pihak ke tiga

1. Pasien menuju ke Informasi Pasien dengan menunjukkan kartu anggota asuransi untuk
melakukan pengecekan .
2. Pasien ke Asuransi Center untuk mendapatkan nomor antrian pendaftaran .
3. Pasien antri ke tempat pendaftaran pasien asuransi.
4. Pasien menuju ke klinik yang di tuju.

3. Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik
baru maupun lama seperti pasien datang. Di RS Medika Mulya Wonogiri pendaftaran pasien
gawat darurat pada pagi hari dilakukan di IGD, sedangkan pada waktu sore dan malam hari
keluarga / wali pasien mendaftarkan pasien ke tempat pendaftaran. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari beberapa pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien observasi.
4. Pasien harus dirawat. :
1) Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter dan membawa surat permintaan masuk
rumah sakit dapat langsung dibawa ke pendaftaran untuk mendaftar rawat inap.
2) Jika ada pasien tidak sadar :
a) Ada keluarga/pengantar pendaftaran bisa di wakilkan kepada keluarga /
pengantar pasien.
b) Tidak ada keluarga / pengantar maka petugas mencari kartu identitas pasien.
c) Bila tidak di temukan maka pasien di beri nama Tn.X / Ny.X . sampai keluarga
pasien ada.
3) Setelah keluarga ada selanjutnya melengkapi identitas pasien tersebut.
4) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS Medika Mulya Wonogiri .
5) Petugas pendaftaran melengkapi berkas rekam medis rawat inap.
6) Berkas rekam medis rawat inap diserahkan ke petugas IGD .
7) Petugas IGD mengirim pasien beserta berkas rekam medis ke ruang perawatan.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran pasien rawat inap dengan
menunjukkan form permintaan masuk rumah sakit baik dari IGD maupun dari klinik rawat jalan
dan pasien perjanjian dengan DPJP yang berwenang. Pasien yang memerlukan perawatan,
dapat dibagi menjadi :
1. Pasien Non Emergency : Pasien masih bisa menunggu dalam mendaftar untuk rawat inap.
2. Pasien Gawat Darurat (emergency) : pasien yang segera / langsung dirawat dan segera
untuk di daftar rawat inap.
3. Semua pasien rawat inap diberi tanda pengenal (gelang identitas)sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan -catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
3. Ruang kerja yang memadai.
4. Fasilitas untuk petugas dan pasien yang memadai.
5. Lokasi yang tepat dari bagian pendaftaran pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
pendaftaran pasien, aturan pendaftaran pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS Medika Mulya
Wonogiri.
2. Bagian pendaftaran pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian pendaftaran pasien, apabila seorang pasien
diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
pendaftaran dan pemulangan pasien.
1. Ketentuan Umum Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RS ‘Medika Mulya Wonogiri.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam form permintaan masuk rumah sakit, pasien tidak
dapat diterima.
4. Semua pasien yang masuk RS ‘Medika Mulya Wonogiri wajib mengisi dan tandatangan
persetujuan Umum (General Consent) sebelum masuk ruang perawatan.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter klinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
2. Prosedur pasien masuk untuk dirawat

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
Apabila ruangan sudah tersedia pasien segera mendaftar di bagian pendaftaran rawat inap :
1. Pada saat mendaftar dia akan mendapat keterangan tentang :
a. Persetujuan Umum ( General Consent )
b. Kamar yang ditempati dan fasilitasnya.
c. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
d. Peraturan selama pasien dirawat.
2. Dibuatkan gelang identifikasi pasien penderita dirawat yang minimal berisi :
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal lahir/Umur
c. Nomor rekam medis
d. Alamat pasien

3. Jika pasien pernah berobat ke klinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas
perawatan menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam
medis yang lama.
3. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain
:
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat. Pasien diberi
gelang alergi bila alergi obat dan gelang resiko jatuh selain tanda pengenal dari IGD
atau klinik yang mengirim.
2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
4. Alur Pelayanan Pasien

Alur pelayanan pasien mulai pasien datang dirumah sakit sampai pasien pulang dievaluasi
tiap 6 bulan sekali. Hal ini sebagai usaha rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan
pasien.
C. Sistem Penamaan dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Medika Mulya Wonogiri menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan E-KTP yang di miliki.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

1. Nama ditulis dengan huruf kapital dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien diakhir nama lengkap ditambah Nyonya (NY) perkataan
Tuan (TN), Saudara (SDR), Nona (NN), Anak (AN) dicantumkan dalam penulisan nama
pasien guna memperjelas dalam memanggil sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Bila Bayi baru lahir belum ada namanya maka nama yang digunakan nama ibu
kandungnya, dan dibelakangnya ditambah By Ny. ( Hana Hani, By NY ).
5. Bila bayi tersebut kontrol dan sudah memiliki nama sendiri maka nama by ny di ganti
dengan namanya sendiri dengan nomor rekam medis sama.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
RS Umum Medika Mulya Wonogiri apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor ( Unit numbeing) yang akan dipakai

selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Medika Mulya Wonogiri.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Medika Mulya Wonogiri sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru
dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang sisa pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-
jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS Medika Mulya
Wonogiri. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dijadikan satu dalam stopmap.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke klinik.
Untuk sumber nomor RS Medika Mulya Wonogiri membuat satu “ bank nomor” terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien. Penulisan nomor rekam medis pada berkas di tulis dengan spidol snoman marker
tinta warna hitam.
3. Label Warna pada map berkas rekam medis rawat inap.

1. Pada map berkas tercetak warna-warna berdasarkan sistem warna per tahun pada
map atas kiri berbentuk kotak dalam periode 5 tahun dengan warna:
Tahun 2017 warna Kuning
Tahun 2018 warna Coklat
Tahun 2019 warna Merah
Tahun 2020 warna Hijau
Tahun 2021 warna Biru dan seterusnya kembali ke atas.
2. Label warna form rekam medis

a. Form Informed Consent
Warna Merah Muda : untuk dokter Operator
Warna Hijau Muda : untuk dokter Anestesi
b. Form rawat inap /rawat jalan
Warna Biru Muda :Form CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Warna Kuning : Form untuk catatan grafik suhu nadi.

c. Untuk Map berkas rekam medis rawat jalan dan IGD warna orange , tebal dan di
dalamnya terdapat daftar isi form rekam medis.
Form tersebut diatas dibedakan untuk memudahkan waktu dokter visite atau
melakukan pemeriksaan pada pasien. Form rekam medis yang lain semua warna putih.
4. Simbol
No SIMBOL MAKNA
1 ♂ Jenis kelamin laki-laki
2 ♀ Jenis kelamin perempuan
3 IWR Meninggal Dunia
4 ↑ Naik
5 ↓ Turun
6 + Ada
7 - Tidak ada
8 B Alergi obat
9 K Penyakit menular lainnya ( GE )
10 H HIV / AIDs
Penyakit menular berat

11 M (Hepatitis,Hepatoma,melena,Cichosis
Hepatis,Paru)
12
KDRT
Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Penggunaan simbol diatas, khusus yang pasien meninggal , alergi obat , penyakit menular
dan KDRT di centang pada berkas rekam medis rawat inap oleh petugas keperawatan
setelah pasien pulang pada kolom bawah kanan pada (catatan khusus) dengan bolpoin
warna hitam. Sedangkan untuk berkas rawat jalan pada pojok kanan bawah dicentang oleh
petugas klinik / IGD.
Jenis obat alergi bisa di tulis pada sampul berkas rawat jalan / IGD pada bagian dalam atas
kiri, walaupun pada berkas rekam medis sudah ditulis ,agar dapat mudah dilihat alergi apa.
D. Pengendalian Rekam Medis

1. Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari klinik maupun IGD
setiap hari pada jam kerja dapat dilakukan melalui telepon dan di kirim melalui Dumb Waiter.
2. Apabila memerlukan berkas rekam medis rawat inap, bila pasien her opname, dan akan
dikembalikan bersama berkas yang baru namun nomor rekam medis tetap satu nomor
pasien. Dan berkas di gabung menjadi satu .
3. Petugas ruang menandatangani buku exspedisi peminjaman berkas.
4. Bila berkas rekam medis sudah berada pada rak penyimpanan maka berkas diambil dan
diganti dengan tracer.

5. Buku exspedisi yang berisi tanggal pinjam, Nomor Rekam Medis, Nama pasien pada berkas
yang dipinjam, tandatangan peminjam, Nama dan ruang peminjam, untuk keperluan apa,
tandatangan pengembalian. Tersebut disimpan di sub bagian rekam medis. Pada saat
rekam medisnya kembali pada exspedisi untuk tandatangan pengembalian.
6. Bila memerlukan berkas Rekam Medis untuk her opname bisa waktu jam kerja atau
keesokkan harinya bila pasien opnam malam hari.
7. Tidak boleh memberikan berkas rekam medis kepada yang tidak berwenang.
E. Penyimpanan Rekam Medis

1. Sistem Desentralisasi :
Sistem ini berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam penyimpanannya terpisah.
1. Kelebihannya : Pencarian / pengambilan berkas lebih mudah dan cepat .
2. Kelemahannya : Berkas tidak bisa menyatu hingga kalau pasien berobat tidak bisa
langsung mengetahui riwayat penyakit dahulu pada berkas rawat inap.
2. Sistem penyimpanan menggunakan Angka Akhir ( Terminal Digit System)

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka
akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
34 21 13
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
32-98-30 32-98-01 32-98-12
32-99-30 32-99-01 32-99-12
33-98-30 33-98-01 33-98-12
33-99-30 33-99-01 33-99-12
34-00-30 34-00-01 34-00-12
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:

1. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di
rak.
2. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section
50-74, section 75-99.
3. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
4. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section,
pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
5. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.
6. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7. Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin
lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya
petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
F. Fasilitas Ruang Penyimpanan

1. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, dan faktor keamanan bagi
suatu ruang penyimpanan rekam medis sangat membantu dalam memelihara dan
mendorong semangat kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja.
Pintu masuk ruang penyimpanan adalah pintu yang selalu terkunci, dimana kunci disimpan
oleh staf rekam medis, dan hanya petugas rekam medis yang boleh mengakses ruang
tersebut.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak Geser dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. Berkas rekam medis rawat inap
disimpan masing – masing tiap tahun, sedangkan untuk rawat jalan langsung tahun
berikutnya di belakangnya.
2. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk
tergantung dari angka akhir yang ditempel pada pinggir rak untuk berkas rawat jalan ( satu
kotak ) untuk satu angka terminal digit ,jadi ada 99 kotak untuk berkas rawat jalan.
Kemudian untuk berkas rekam medis rawat inap batas penyimpanan pada angka akhir yang
dipasang pada batas angka akhir berikutnya menggunakan Akrelic .Bila ada pasien yang
beberapa kali opname dan maf berkasnya tebal bisa di jadikan satu.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Alat penunjuk
ini harus lebih besar dan jelas angkanya , sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu

mudah terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit . Contoh
penunjuk untuk terminal digit, section 00 - 24 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
10 11 12 13 14
20 21 22 23 24
Angka di atas adalah dua angka akhir pada berkas rekam medis yang di tulis pada tanda
penunjuk.
3. Sistem Tata Udara di Penyimpanan

Sistem Tata Udara di rumah sakit berfungsi untuk pengaturan temperatur,kelembaban udara
relatif,kebersihan udara dan tekanan udara dalam runag dalam rangka mencegah
berkembang biak dan tumbuh suburnya mikroorganisme,terutama di runagan-ruangan
khusus seperti di runag operasi, ruang isolasi dan lain-lain. Dalam menjaga kualitas udara ,
selain memperhatikan faktor-faktor diatas, dapat dilakukan dengan :
1. Kontrol terhadap temperatur ruang dengan memasang termometer ruangan.
2. Kontrol terhadap polusi.
3. Sistem ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruang ( lokasi udara masuk,
ekstraksiudara, filtrasi, pembersihan dan pemeliharaan secara berkalaf ilter AC ) minimal
setahun sekali, kontrol mikro biologi, serta distribusi udara untuk pencegahan penyakit
Legionairre Diseases.
4. Perencanaan jendela sehubungan dengan pergantian udara jika AC mati.
Untuk pengukuran tingkat pengkondisian suhu ruang yang digunakan adalah Termometer
210C – 250 C ( untuk ruang Penyimpanan ), untuk ruang kerja yang ada Komputernya
adalah 200 C, dan kelembapan udara 50% - 60%.
4. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan, keamanan, kerahasiaan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
3. Bila sampul berkas yang akan disimpan rusak, maka di ganti yang utuh atau di perbaiki.
4. Sampul rekam medis di rawat jalan semua pasien sama warnanya.
5. Sampul rekam medis rawat inap dibedakan menjasi 3 :
a. Warna Kuning : Untuk Pasien JKN Non PBI
b. Warna Merah Muda : Untuk Pasien JKN PBI
c. Warna Biru Muda : Untuk Pasien Umum
Jenis sampul yang digunakan di RS Medika Mulya Wonogiri adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman warna pada pojok kiri atas untuk kode
warna tahun untuk rawat inap .
G. Pemusnahan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis In Aktif
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib di simpan sekurang – kurangnya
untuk jangka waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana di maksud pada nomor 1( satu )
dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pasien pulang dan
persetujuan tindakan medis .
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada nomor
(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun.terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
3. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada nomor
(1) dan nomor (3) ,dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis in aktif (in active records) harus
ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif
atau in aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang
baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif ( In aktif) apabila selama 5 tahun terakhir rekam
medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi
tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan penyusutan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis
baru. Rekam medis - rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruang in aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medis. Pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara buku register yang berisi data-data dasar seperti :
tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.
2. Penyusutan atau Retensi

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan
dengan cara memindahkan arsip rekam medis In aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan 5 tahun kunjungan terakhir. Tujuannya
adalah sebagai berikut :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
5. Form – form yang memiliki nilai guna yaitu:
a. Ringkasan Pasien Pulang
b. Informed Consen
c. Laporan Operasi

d. Identifikasi Bayi Baru Lahir
3. Jadwal Retensi Arsip

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan
jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, jadwal retensi arsip disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari panitia rekam
medis dan sub bagian rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan jadwal retensi arsip yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan jadwal retensi arsip harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan jadwal retensi arsip.
4. Cara Pemusnahan berkas rekam medis

Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RS Medika Mulya Wonogiri.
2. Direktur RS Medika Mulya Wonogiri membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: kabag
keuangan, sub bagian Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medis, Keperawatan.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur RS Medika Mulya Wonogiri. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medis.
H. Akses Kewenangan Berkas Rekam Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSMedika Mulya Wonogiri sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis maka
tenaga PPA yang berhak mengisi / mengakses rekam medis di RS Medika Mulya Wonogiri
yaitu :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
RS Medika Mulya Wonogiri.
2. Tenaga para perawat dan tenaga kesehatan tertentu yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Gizi, Perawat Anastesi, Fisioterapi,
Binroh, Apoteker, Rekam Medis dan tenaga lain yang diberi wewenang.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSMedika Mulya
Wonogiri.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RS Medika Mulya Wonogiri, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)
serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan PPA lainnya, yaitu:
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat, lengkap, dan terbaca
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
7. Mencatat tanggal dan jam pemeriksaan
8. Nama dan tandatangan dokter
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, catatan yang bersifat kolektif dan
catatan yang bersifat individual, yaitu:
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan
ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan
sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Adapun buku register di masing – masing unit pelayanan dalam pelaksanaannya bisa
tercatat dalam SIM – RS.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
sensus harian dengan berbasis SIM – RS . Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan oleh semua PPA
kepada pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran / form elektronik yang
dinamakan rekam medis, dimana semua form rekam medis ersedia bagi semua PPA.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan /
tindakan kepada pasien, yaitu dokter , dokter gigi, perawat / bidan, dan tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medis
sendiri.
Sesuai Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Form rekam medis ini meliputi form untuk pasien rawat jalan dan form untuk pasien yang
dirawat inap. Dimana pencatatan dilakukan oleh PPA pada masing – masing form rekam
medis yang dibutuhkan.
3. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana
informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci
dan lengkap, yaitu:
1. Identitas pasien ( Nama, No RM, Alamat )
2. Pekerjaan, Agama, Pendidikan, Bahasa, Cara bayar )
3. Tanggal dan waktu
4. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
6. Diagnosis
7. Alergi obat
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Pelayanan lain yang telah diberikan pasien
10. Nama dan tandatangan dokter pemeriksa
11. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
4. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang kurangnya
memuat : 1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary):
11. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien gigi dilengkapi dalam odontogram klinik
5. Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Isi berkas rekam medis gawat darurat sekurang – kurangnya memuat :
1. Identitas
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu ( Jam kedatangan dan Jam kepulangan )
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
6. Berkas Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana :

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat 3 ditambah dengan :
1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3. Identitas yang menemukan pasien ;
Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 dan disimpan pada sarana
pelayanan kesehatan yang merawatnya.

I. Rekam medis pasien rawat inap
Berikut adalah beberapa contoh formulir rekam medis rawat inap di RS ‘Medika Mulya Wonogiri
:
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nama Pasien
2. Nomor Rekam Medis
3. Tanggal Lahir
4. Pendidikan
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Alamat
8. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

1. Bahasa primer
2. Suku
3. Warga Negara
4. Status perkawinan;
5. Cara penerimaan pasien, melalui;
6. Cara masuk, dikirim oleh;
7. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
8. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
9. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
10. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
11. Ruang Rawat, Kelas;
12. Lama dirawat;
13. Diagnosa masuk
14. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
15. Operasi / Tindakan (jika ada):
16. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
17. Penyebab
18. Status pulang
19. Keadaan pulang
20. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Asesmen Medis Awal Rawat Inap

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan

terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul
yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit,
seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
4. Keadaan sosial. Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
6. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a. Inspeksi yaitu melihat ke seluruh bagian tubuh.
b. Palpasi yaitu meraba berbagai bagian tubuh.
c. Perkusi yaitu mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat ,
mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
d. Auskultasi yaitu mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
e. Keadaan Umum
f. Kesadaran
g. Vital Sign
h. GCS
i. Tensi, Nadi, RR, Suhu, BB/TB
j. Status Gizi
k. Kepala /leher
l. Thorax
m. Pemeriksaan Penunjang
n. Diagnosa
o. Planning
3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat menggunakan bolpoint tinta
warna merah dan biru, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati :
1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab
atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah
keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus
disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada
di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.
5. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

1. Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien, rencana
pengobatan dan hal - hal penting yang ditulis dan ditandatangani oleh Profesional
Pemberi Asuhan (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, penata anestesi, terapis
fisik dsb) yang merupakan rencana asuhan terintegrasi.
2. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, obyektif dan sasaran dapat
di ukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
3. Profesional Pemberi Asuhan merupakan tim interdisiplin, diposisikan disekitar pasien,
tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, kompetensi memadai sama penting / setara pada
kontribusi profesinya.
4. DPJP sebagai clinical leader melakukan koordinasi, kolaborasi, review, sintesis,
interpretasi, integrasi asuhan komprehensif, dan verifikasi.
5. Penulisan asesmen pada catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
menggunakan langkah IAR dan pencatatannya menggunakan metode SOAP,
Informasi dikumpulkan melalui Anamnese ,pemeriksaan fisik,pemeriksaan
penunjang,dan pemeriksaan lainnya ,informasi ini berisi data Subyektif ( S ) maupun
data Obyektif (O). Kemudian informasi di Analisa ( A) yang menghasilkan
Diagnosis / Problem / kondisi, hal ini untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.Selanjutnya menyusun rencana pelayanan / Care Plan (P) untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien.
6. Kemudian pemberian pelayanan diberikan oleh masing-masing PPA sesuai
dengan kewenangannya dan dilakukan monitoring.
7. Perintah lisan atau pertilphon atau pelaporan hasil pemeriksaan kritis catat oleh penerima
perintah dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan mencatat isi
perintah,kemudian ditulis nama dan tandatangan penerima perintah serta tanggal dan jam
kemudian dimintakan Verifikasi ke Pemberi Perintah dalam waktu 1x24 jam atau pada
kunjungan berikutnya dengan mencantumkan nama dan tandatangan serta tanggal dan
jam verifikasi. Hal ini dilakukan untuk menghindari kekeliruan dan menunjukkan bahwa
pemberi benar bertanggungjawab terhadap perintah tersebut.

8. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas assesmen ulang selama pasien didalam perawatan sesuai
perkembangan pasien dan diakhiri pada saat pasien keluar rumah sakit atau
meninggal dunia.
9. Catatan perkembangan pasien dalam perawatan harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh Profesional Pemberi Asuhan.
10. Setiap hari, DPJP pada saat sebelum Visite / pemeriksaan harus membaca / mereview
terhadap catatan perkembangan dan kebutuhan pasien yang dicatat oleh professional
pemberi asuhan lain dan setelah itu sebagai buktinya DPJP sudah memverifikasi,
DPJP harus mengisi tanggal dan jam serta nama dan tandatangan.
11. Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis
pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
12. Pada saat visite / setelah visite DPJP menjelaskan perkembangan pasien dan
rencana tindakannya kepada pasien / keluarganya serta diberitahu tentang hasil
asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga / tidak diharapkan,dan
sebagai buktinya keluarga mengisi tanggal dan jam serta nama lengkap dan tanda
tangan.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Pasien Pulang

Tujuan dibuatnya ringkasan pasien pulang yaitu :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis ringkasan.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asuransi, RS rujukan, pasien / nakes yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Ringkasan pasien pulang ini harus singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Ringkasan ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama,
dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi / kontrol)
Ringkasan pasien pulang ini harus di isi dengan lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
yang berwenang bagi pasien dan pasien /keluarga.
8. Ketentuan Pengisian Pada Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam form rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya ( PPA)
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Mahasiswa tidak di beri kewenangan untuk menulis atau mencatat pada berkas rekam
medis .
4. Catatan yang dibuat oleh dokter interensif harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Tenaga profesional pemberi asuhan ( PPA ) dapat melakukan koreksi terhadap
kesalahan penulisan dengan cara mencoret 1 ( satu ) garis dengan arah horisontal
tetapi masih dapat terbaca dan melakukan pembetulan disebelahnya pada saat itu juga
serta dibubuhi nama dan paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Penulisan menggunakan bolpoin tinta warna hitam.
8. Stempel nama dokter, tanggal, notifikasi ( SBAR ), kaki bayi, cap ibu jari ibu bayi, dan
cap ibu jari pengesahan pengganti tandatangan menggunakan tinta warna ungu muda.
9. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran form
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan form - form rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan internal maupun eksternal. Kegiatan pengolahan
yang dilakukan:
1. Analising
Pengisian berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap senantiasa direview,
baik secara kualitas maupun kuantitas. Adapun sampel yang digunakan adalah ± 10 %,
dilakukan secara aktif ataupun pasif. Diharapkan pengisian dapat 100% lengkap dan
terbaca.
2. Susunan Form Rekam Medis ( Assembling )
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Menggabungkan form rekam medis lama dan baru dengan nomor rekam medis
yang sama.

2. Menambahkan form rekam medis yang baru berada diatasnya form yang lama
berdasarkan urutan tanggal kunjungan.
DAFTAR ISI BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
NO NO. RM NAMA LEMBAR

1 05 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
2 06 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
3 07 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Klinik Anak
4 08 Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Jalan
5 09 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Klinik Obgyn
6 10 Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan Klinik Obgyn
7 11 Asesmen Ulang Rawat Jalan
8 12 Informasi dan Edukasi Rawat Jalan
9 81.a.K Manajemen Nyeri
10 13. K Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit
11 14 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
12 45. u. K Informed Consent
13 48. K Penolakan Tindakan Kedokteran
14 52. d. K Monitoring Anestesi Lokal
15 70. K Penolakan Pengobatan
16 04.a.K Penolakan Rawat Inap
17 79. K Lembar Konsul (rawat jalan)
18 83. K Pernyataan Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan/Pengobatan
19 83. a. K Persetujuan Penundaan Pelayanan
20 84. K Komunikasi Edukasi Harian (untuk pasien MRS)
21 101.K Pemberian Infprmasi Rujukan
22 101.a.K Persetujuan dan Penolakan Rujukan
23 97. K Rujukan Antar Rumah Sakit
24 96. K Transfer Antar Rumah Sakit
25 97. K Rujukan Balik Antar Instansi
26 100. K Resume Rawat Jalan
Form lain-lain :
Pengantar Laboratorium
Pengantar Radiologi
Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sehat

DAFTAR ISI BERKAS REKAM MEDIS IGD
1 01 Asesmen Medis IGD

2 02 Asesmen Keperawatan IGD
3 02. a Asesmen Keperawatan IGD (lanjutan)
4 03 Asesmen Risiko Jatuh IGD
6 73. K Permintaan Penerjemah
7 81.K Manajemen nyeri
9 04. K Lembar Observasi IGD
10 04.a.K Penolakan rawat inap
11 77. K Aplikasi Restrain
12 67. K Instruksi DNR (Do-Not-Resuscitate)
13 45. u. K Informed Consent
19 84. K Komunikasi Edukasi Harian (untuk pasien MRS)
21 101.K Pemberian Informasi Rujukan
22 101.a.K Persetujuan dan Penolakan Rujukan
SUSUNAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No No RM Jenis Form
1 RM 15 Persetujuan Umum/ General Consent
2 RM 16 Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
3 RM 18 Asesmen Awal Medsi Rawat Inap
4 RM 19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

5 RM 22 Resume Keperawatan
6 RM 23 Grafik –Suhu- Nadi-Berat Badan
7 RM 24 Catatan Pemberian Obat
8 RM 27 Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Radiodiagnostik
9 RM 28 Surat Pengantar Lain
10 RM 29 Rencana Pemulangan Pasien
11 RM 25 Rekonsilitasi Obat
12 RM 26 Monetering Obat
13 RM 30 Pelayanan Bina Rohkani
Dan Form Kusus di tambahkan di ruang masing – masing sesuai kebutuhan pasien.
Susunan Nomor Rekam Medis

1 01 Asesmen Medis IGD
2 02 Asesmen Keperawatan IGD
3 02. a Asesmen Keperawatan IGD (lanjutan)
4 03 Asesmen Risiko Jatuh IGD
5 03. a. K Asesmen Risiko Jatuh Rawat Jalan
6 04. K Lembar Observasi IGD
7 04. a. K Lembar Penolakan Rawat Inap
8 05 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
9 06 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
10 06. a Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan (untuk TP apa bila dicetak menggunakan identitas yang bukan
tempelan)
11 06. b Asesmen Luka (Woundcare)
12 07 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Klinik Anak
13 08 Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Jalan
14 09 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Klinik Obgyn
15 10 Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan Klinik Obgyn
16 10.a Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa
17 10.b Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa
18 11 Asesmen Ulang Rawat Jalan
19 12 Informasi dan Edukasi Rawat Jalan
22 15 Persetujuan Umum (General Consent)
23 15. a Persetujuan Umum (General Consent)
24 15. b Persetujuan Umum (General Consent)
25 16 Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
26 17 Ringkasan Masuk dan Keluar
27 18 Asesmen Medis Awal Rawat Inap
28 18. a Asesmen Medis Awal Rawat Inap

29 19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
30 20 Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat Inap
31 20. a Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat Inap
32 20. b Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat Inap
33 20. c Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat Inap
34 21. K Tindakan Harian Keperawatan
35 21. a. K Tindakan Harian Keperawatan
36 22 Asesmen Pasien Terminal
37 23 Grafik-Suhu-Nadi
38 24 Catatan Pemberian Obat
39 24. a Unit Dose Dispensing
40 25 Rekonsiliasi Obat (Daftar obat yang dibawah dari rumah)
41 26 Monitoring Efek Samping Obat
42 27 Hasil Pemeriksaan Laboratorium & Radiodiagnostik
43 28 Surat Pengantar / Lain – lain
44 29 Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
45 29. a Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
46 30 Pelayanan Bina Rohani Pasien
47 31. K Permohonan Tindakan Bina Rohani Pasien Terminal
48 31. a. K Binroh Non Muslim
49 31. b. K Serah Terima Pasien Meninggal
50 32. K Permohonan Tindakan Pemulasaraan Jenazah
51 33. K Asesmen Ginekologi
52 33. a. K Asesmen Ginekologi
53 34. K Tindakan Harian Kebidanan
54 34. a. K Tindakan Harian Kebidanan
55 35. K Asuhan Kebidanan pada ibu hamil
56 35. a. K Asuhan Kebidanan pada inpartu
57 35. b. K Asuhan Kebidanan postpartum
58 35. c. K Asuhan Kebidanan pada pre operatif
59 35. d. K Asuhan Kebidanan pada
60 36. K Asesmen Obstetri
61 36. a. K Asesmen Obstetri
62 36. b. K Asesmen Obstetri
63 37. K Observasi Kala I
64 38. K Partograf
65 38. a. K Partograf
66 39. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rawat Inap
67 39. a. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rawat Inap
68 39. b. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rawat Inap

69 39. c. K Indentifikasi Bayi Baru Lahir
70 40. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat Inap
71 40. a. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat Inap
72 40. b. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat Inap
73 40. c. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat Inap
74 41. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Ikterus)
75 41. a. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Hipoglikemi)
76 41. b. K Asuhan Keperawatan Neonatus (BBLR Premature)
77 41. c. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Asfiksia)
78 41. d. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Sepsis)
79 41. e. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Newborn)
80 41. f. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Kejang)
81 41. g. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Kosongan)
82 41. h. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Nutrisi)
83 42. K Tindakan Harian Keperawatan Neonatus
84 43. K Pemberian Makanan Awal Pada Infant < 1500 gram
85 43. a. K Pemberian Makanan Neo 1500 - 2500 gram
86 43. b. K Pemberian Makanan Awal Pada Infant > 2500 gram
87 44. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 1000 - 1500 gram
88 44. a. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 1500 - 2000 gram
89 44. b. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 2000 - 2500 gram
90 44. c. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 2500 - 3000 gram
91 44. d. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 3000 - 3500 gram
92 44. e. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 3500 - 4000 gram
93 44. f. K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 4000 - 4500 gram
94 45. K Informed Consent Fraktur
95 45. a. K Informed Consent Tumor Payudara
96 45. b. K Informed Consent Hernia Inguinalis / Medialis
97 45. c. K Informed Consent Appendiksitis
98 45. d. K Informed Consent Struma
99 45. e. K Informed Consent Peritonitis
100 45. f. K Informed Consent Ateroma
101 45. g. K Informed Consent Sectio Caersaria (SC)
102 45. h. K Informed Consent Persalinan Pervaginam
103 45. i. K Informed Consent Myoma Uteri
104 45. j. K Informed Consent Cysta Ovarium
105 45. k. K Informed Consent TOA
106 45. l. K Informed Consent KET
107 45. m. K Informed Consent BPH
108 45. n. K Informed Consent BBB

109 45. o. K Informed Consent (Cholelitiasis) Batu Empedu
110 45. p. K Informed Consent Tonsilitis
111 45. q. K Informed Consent Konka Hypertropi
112 45. r. K Informed Consent Polip Hidung
113 45. s. K Informed Consent Katarak
114 45. t. K Informed Consent Pteregium
115 45. u. K Informed Kosongan
116 45. v. K Consent Kosongan
117 45. w. K Informed Consent Retensio Plasenta
118 45. x. K Informed Consent Abortus Incomplete
119 45. y. K Informed Consent Dead Conceptus
120 45. z. K Informed Consent BO
121 45. aa. K Informed Consent Curetage PA
122 45. ab. K Informed Consent Insertie IUD
123 45. ac. K Informed Consent Pencabutan IUD
124 45. ad. K Informed Consent Mola Hidatidosa
125 45. ae. K Informed Consent Gebourt Myoma
126 45. af. K Informed Consent MOW
127 45. ag. K Informed Consent Kista Bartholin
128 45. ah. K Informed Consent Plasenta Manual
129 45. ai. K Informed Consent Lipoma
130 45. aj. K Informed Consent Fibroma
131 45. ak. K Informed Consent Granuloma
132 45. al. K Informed Consent Papiloma
133 45. am. K Informed Consent Clavus
134 45. an. K Informed Consent Mucocel
135 45. ao. K Informed Consent Insisi Abses
136 45. ap. K Informed Consent FAM
137 45. aq. K Informed Consent Fraktur dengan Gips
138 45. ar. K Informed Consent Phimosis
139 45. as. K Informed Consent Roser Plasty
140 45. at. K Informed Consent Fraktur Clavicula
141 45. au. K Informed Consent Kelloid
142 45. av. K Informed Consent Tumor Buli
143 45. aw. K Informed Consent Batu Ureter
144 45. ax. K Informed Consent Batu Ureter post DJ Stent
145 45. ay. K Informed Consent Batu Ginjal
146 45. az. K Informed Consent Hemorhoid
147 45. ba. K Informed Consent BPH
148 45. bb. K Informed Consent Biopsi

149 45. bc. K Informed Consent Nevus
150 45. bd. K Informed Consent CTEV
151 45. be. K Informed Consent Tumor Soft Tissu
152 45. bf. K Informed Consent Insisi Abses Retio Aurikula
153 45. bg. K Informed Consent Insisi Abses Septum Nasi
154 45. bh. K Informed Consent Insisi Abses Peritonsil
155 45. bi. K Informed Consent Corpal Tenggorokan
156 45. bj. K Informed Consent Corpal Hidung
157 45. bk. K Informed Consent Corpal Telinga
158 45. bl. K Informed Consent Serumen Obsuran
159 45. bm. K Informed Consent Tumor Colon
160 45. bn. K Informed Consent Illeus
161 45. bo. K Informed Consent HD
162 46. K Informed Consent Injeksi Streptokinase
163 46. a. K Cheklis Fibrinolitik
164 47. K Informed Consent Kardioversi Tersinkronisasi
166 49. a. K Informasi Anestesi Blok Spinal, Epidural
167 49. b. K Informasi Anestesi Blok Peripheral
168 49. c. K Informasi Anestesi Blok Umum
169 49. d. K Informasi Anestesi Kombinasi Regional & Anestesi Umum
170 50. K Persetujuan Tindakan Anestesi
171 51. K Penandaan Lokasi Operasi
172 52. K Asesmen Anestesi
173 52. a. K Rencana Anestesi (Pra-Anestesi)
174 52. b. K Monitoring Intra Anestesi
175 52. c. K Monitoring Pasca Anestesi
177 53. K Laporan Operasi
178 54. K Sign In - Time Out - Sign Out (Check List Keselamatan Operasi)
179 55. K Askep Perioperatif IBS
180 56. K Transfer Pasien Operasi
181 56. a. K Serah Terima Pasien Operasi
182 57. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap
183 57. a. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap
184 57. b. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap
185 57. c. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap
186 58. K Rencana Keperawatan Hipertermia
187 58. a. K Rencana Keperawatan Hipotermia
188 58. b. K Rencana Keperawatan Gangguan Pola Tidur

189 58. c. K Rencana Keperawatan Kekurangan Volume Cairan
190 58. d. K Rencana Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi <dari keb.tubuh
191 58. e. K Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas
192 58. f. K Rencana Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit
193 58. g. K Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
194 58. h. K Rencana Keperawatan Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
195 58. i. K Rencana Keperawatan Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
196 58. j. K Rencana Keperawatan Diare
197 58. k. K Rencana Keperawatan Risiko Infeksi
198 58. l. K Rencana Keperawatan Penurunan Curah Jantung
199 58. m. K Rencana Keperawatan Nyeri Akut
200 58. n. K Rencana Keperawatan Mual
201 58. o. K Rencana Keperawatan Kosongan
202 59. K Alih Rawat Dokter
203 60. K Daftar DPJP
204 61. K Skrining Rawat Jalan
205 62. K Persetujuan Umum (General Consent) Rawat Jalan
206 63. K Manajemen Pelayanan Pasien ( Case Manager)
207 64. K Persetujuan Rawat Inap IPI (Instalasi Perawatan Intensive)
208 65. K Lembar Observasi IPI
209 65. a. K Tindakan Harian Keperawatan dan CPPT IPI
210 66. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat Inap
211 66. a. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat Inap
212 66. b. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat Inap
213 66. c. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat Inap
214 66. d. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat Inap
215 67. K Instruksi DNR (Do-Not-Resuscitate)
216 68. K Informed Tranfusi Darah
217 68. a. K Consent Tranfusi Darah
218 69. K Tranfusi Darah
219 69. a. K Informed FNAB
221 71. K Surat Pernyataan Kehendak (APS)
222 73. K Permintaan Penerjemah
223 74. K Tindakan Fisioterapi
224 75. K Grafik-Suhu-Nadi-Berat Badan (Neonatus)
225 76. K Pendelegasian Visite Dokter
226 77. K Aplikasi Restrain
227 78. K Permintaan Privasi
228 79. K Lembar Konsul (rawat jalan)

229 80. K Lembar Konsul (rawat inap)
230 81. K Manajemen Nyeri
231 82. K Status Sedasi
232 82. a. K Status Sedasi
235 85. K Asesmen Risiko Jatuh Humty Dumty (usia <14 th)
236 86. K Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale (usia <14 - 59 th)
237 87. K Asesmen Risiko Jatuh Ontario Modified Stratifi/Sydney Scoring (usia >59 th)
238 88 Asesmen Awal Gizi
239 89. K Asesmen Lanjutan Gizi
240 89. a. K Asesmen Lanjutan Gizi
241 90. K Asuhan Gizi
242 91. K Catatan Asupan Makanan Pasien
243 92. K Skrining Gizi Lanjut
244 93. K Penolakan Pemberian Diet
245 94. K Surat Permintaan Scond Opinion / Pendapat Lain
249 98 Resume Pasien Pulang
250 99. K Sebab Kematian
251 100. K Resume Rawat Jalan
252 101. K Pemberian Informasi Rujukan
253 101. a. K Persetujuan dan Penolakan Rujukan
254 102. K CP. Appendik
255 103. K CP. CVA Infark
256 104. K CP. HIL Reponible
257 105. K CP. SC Macet
258 106. K CP. Kejang Demam
259 107. K CP. DHF
260 108. K CP. Myoma Uteri
261 109. K CP. Struma
262 110. K CP. Cholelithiasis
263 111. K CP. Typhoid
264 112. K Asesmen HD
265 113. K Buku Jadwal HD Pasien
266 114. K Anamnese dan Pemeriksaan Orthopedi
267 114. a. K Asesmen Orthopedi Rawat Jalan
268 115. K Observasi Preeklamsi

269 116. KInformed Consent Tes HIV
270 117. KPenolakan Tes HIV
3. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan huruf abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode
dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk
hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing, yaitu :
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
h. Dan lain-lain
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap , jelas dan terbaca sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD- 10. Cara penggunaan ICD – 10 :
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

e. Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
4. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan SIM-RS. Didalam SIM-RS tidak boleh mencantumkan
nama pasien. Jenis indeks yang dibuat :
1) Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
RSMedika Mulya Wonogiri.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a. Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
b. Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
a. Data base teRSsun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan
Operasi Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di
RSMedika Mulya Wonogiri. Informasi yang ada didalam SIM - RS ini yaitu:
a. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
b. Judul, Bulan, Tahun
c. Nomor Rekam Medis
d. Jenis Kelamin
e. Umur
Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit dan tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
d. Menilai kualitas pelayanan di RS Medika Mulya Wonogiri.
e. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS
Medika Mulya Wonogiri.
f. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
h. Cara penyimpanan dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik bila data rusak atau hilang dapat dicegah.
3) Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien.
Kegunaan :
a. Untuk menilai pekerjaan dokter.
b. Bank data dokter bagi RS Medika Mulya Wonogiri.
4) Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a. Nama penderita
b. Nomor RekMed
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Kematian : kurang dari sejam post operasi
f. Dokter yang merawat
g. Hari Perawatan
h. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan /
tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
5. Reporting
Kegiatan pelaporan di RS Medika Mulya Wonogiri ada yang intern rumah sakit dan
ekstern. Laporan yang dikirim diambil dari data manual maupun data elektronik atau
SIMRS. Pelaporan dilaksanakan secara berkala sesuai aturan dan kebutuhan yang
telah ditetapkan. Pengiriman laporan dengan internet / online dan juga manual dimana
dalam pengirimannya menggunakan buku ekspedisi dan juga jasa kurir.
6. Admin

Pengurusan administrasi di RS Medika Mulya Wonogiri yang terkait dengan rekam
medis dilayani oleh petugas administrasi, seperti pengurusan surat menyurat ( Ket.
Lahir, kematian, sehat ), asuransi, visum et repertum, dan lain – lain.
J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
2. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir
hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi
yang diperlukan.
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter, ruang rawat inap dan pelayanan rawat jalan yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke unit terkait selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan pada tempat yang aman / almari.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang
satu ke lain orang ini, petugas yang pinjam menghubungi sub bagian rekam medis untuk
mencatat pada ” buku Ekspedisi” bila belum masuk ke rak penyimpanan . Dan bila
berkas sudah dari rak penyimpanan maka untuk pelacak berkas adanya Tracer namun
juga di catat pada buku ekspedisi juga. Karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu
bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
2. Tracer
Tracer adalah suatu alat untuk pelacak atau petunjuk keluar untuk mengetahui berkas rekam
medis itu kemana berada. Dalam penggunaannya “Tracer” ini diletakkan sebagai pengganti
pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan
dengan warna yang berbeda dengan map berkas rekam medis . Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali ke rak
penyimpanan. Dan jika berkas rekam medis yang dipinjam telah dikembalikan, maka segera
ditaruh di tempat berkas tersebut yang di tandai dengan adanya tracer dan mengambil
tracer tersebut dan mencoret isi tracer sebagai tanda bahwa berkas telah kembali pada rak
TRACER / Petunjuk keluar / Pelacak berkas yang dipakai berbentuk Form sebesar berkas
rekam medis yang tebal dan kuat yang dilengkapi dengan :
1. Tanggal
3. Nama Pasien

4. Alamat
5. Dokter
6. Klinik/Ruang
7. No Urut
Kemudian untuk peminjaman berkas rawat inap harus mengetahui staf rekam medis, dan
selain memberikan Tracer pada rak penyimpanan juga masih ada buku Ekspedisi untuk
menguatkan siapa yang pinjam berkas rekam medis , supaya tidak terjadi kehilangan. Untuk
buku Ekspedisi berisi :
1. Tanggal pinjam
3. Nama Pasien
4. Tanda tangan Peminjam
5. Nama Ruang dan nama peminjam
6. Keperluan
7. Nama dan Tanda tangan pengembalian
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus diteliti nomor
rekam medisnya dan di pilah – pilah berdasarkan nomor akhir sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
2. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan atau diperbolehkan menangani
rekam medis baik di bagian pendaftaran maupun bagian pengolahan data .Rekam medis
yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
3. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat tracer yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
4. Rekam medis dari semua karyawan RS Medika Mulya Wonogiri penyimpanannya sesuai
aturan yang berlaku, tidak disendirikan. Petugas penyimpanan harus memelihara
kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
5. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
6. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan satu dalam stopmap kemudian tetap
dijadikan satu kesatuan .
7. Petugas rekam medis yang berada di tempat penyimpanan harus teliti dan jeli dalam hal:
a. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan dengan menyelipkan tracer pada penyimpanan.
b. Teliti dalam menulis klinik atau ruang yang meminjam.
c. Jumlah salah simpan
d. Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan diganti dengan rekam medis baru
tapi dengan nomor rekam medis yang sama kemudian digabung bila sudah
diketemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.

8. SIMRS dan rekam medis elektronik hanya dapat diakses oleh pengguna sesuai dengan
kewenangannya yang mana dapat di akses dengan log in nya masing-masing.
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mendistribusikan rekam medis rawat jalan di RS Medika Mulya
Wonogiri dilakukan dangan menggunakan alat Dumb Waiter untuk ke klinik rawat jalan di
lantai II dan didistribusikan ke klinik oleh petugas distributor. Oleh karena itu Sub Bagian
Rekam Medis bagian pendaftaran harus membuat satu jadwal petugas untuk distributor
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS Medika Mulya Wonogiri.
Untuk pengembalian berkas rekam medis rawat inap setelah pasien pulang ke sub bagian
rekam medis juga menggunakan Dumb Waiter yang disertai buku form pengembalian
berkas rekam medis. Bila sewaktu – waktu ruang rawat inap membutuhkan berkas rekam
medis rawat inap untuk her opname atau kepentingan medis lain maka pengiriman bisa juga
menggunakan Dumb Waiter atau petugas ruangan mengambil di sub bagian rekam medis
dengan menandatangani pada buku ekspedisi peminjaman berkas.

BAB VI
LOGISTIK
Sub bagian Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri setiap bulan mempunyai permintaan rutin
yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan
ART jadwal permintaannya setiap hari Senin dan Kamis. Berikut tabel permintaan rutin Sub Bagian
Rekam Medis RSMedika Mulya Wonogiri .
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
TPP : SPRM
1. Sampul /Stopmap RM IGD,Rawat 1.Sampul /Stopmap RM rawat Inap
Jalan untuk menggantikan stopmap yang
rusak pada berkas.
2. Sampul /Stopmap RM rawat Inap 2.Amplop besar Logo RSA
3.Form asesmen rawat jalan 3.Kertas KOP RSA
- Asesmen awal medis rawat jalan 4.Amplop Kop RSA ( Coklat )

- Asesmen keperawatan rawat jalan 5. Kertas Polio
- Asesmen ulang 6.Kertas Kwarta
- Asesmen lainnya sesuai kebutuhan 7. Buku tulis sesuai kebutuhan
klinik masing-masing
4.Form SEP untuk JKN 8.Tas untuk berkas RM
5.Form Ina DRG’s Alat Tulis Kantor
6.Tas untuk distributor berkas 1. Tinta printer warna
2. Alat Tulis Kantor 2. Steples
1. Spidol 3. Isi Steples
2. Steples 4. Trigonal
3. Tinta Printer 5. Tisu Gulung
4. Trigonal 6. Tisu Toilet
5. Isi steples 7. Otner untuk arsip laporan
Cara anprah kebutuhan ke logistik di RS Medika Mulya Wonogiri sudah dengan

sistem SIM - RS.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Sub Bagian Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit atau K3RS merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap
Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.

Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
A. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen

B. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
C. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
7. Gunakan Alat Perlindung Diri ( APD ) sesuai aturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Gunakan sarana dan prasarana yang tersedia sesuai aturan yang berlaku.

BAB VIII
KESELAMATAN PASIEN
A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan ( safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere
(first, do no harm. Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan khususnya rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi, dan non profesi yang siap memberikan pelayanan
pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat menyebabkan KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System”. Laporan
itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan
Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9%, dimana 6,6% diantaranya meninggal.
Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 dengan angka kematian 13,6%. Angka
kematian akibat KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per
tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan
angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan

Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 - 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Sedangkan berdasarkan Laporan Tahunan pada tahun 2013, data Insiden Keselamatan Pasien
di RS ‘Medika Mulya Wonogiri ada 16 IKP dengan rincian 1(6.25%) KNC, 14 (87.5%) KTD dan
1 (6.25%) Sentinel, dengan kasus terbanyak adalah pasien jatuh sejumlah 7 (43.75%).
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cidera ( near miss) masih langka,
namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan
pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) telah mengambil inisiatif membentuk
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan
langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan
mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar
belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RS ‘Medika Mulya Wonogiri
wajib dilakukan. Buku Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini berisi Standar
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit untuk menjadi dijadikan acuan dalam pelaksaan program Keselamatan Pasien dalam
rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RS ‘Medika Mulya Wonogiri.
1. Tujuan Keselamatan Pasien

1. Tujuan Umum:
Untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan di RSMedika Mulya Wonogiri.
2. Tujuan Khusus
a. Supaya lebih jelas bagi manajemen RS ‘Medika Mulya didalam mengambil
keputusan terhadap keselamatan pasien.
b. Supaya para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah
d. Supaya tidak terjadi kesalahan yang tidak diharapkan kepada semua pasien.

2. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RS
‘Medika Mulya
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di RS ‘Medika Mulya Wonogiri.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara petugas kesehatan dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. Mengurangi terjadinya KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan ) di rumah sakit
3. Ruang Lingkup
1. Keselamatan pasien diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), pasien rawat jalan dan pasien yang akan menjalani suatu
prosedur ( sebelum pemberian obat, sebelum pemberian tranfusi darah dan produk
darah, sebelum pengambilan sample untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi, sebelum dilakukan pengobatan / tindakan lain).
2. Pelaksana Keselamatan Pasien adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan tertentu); staf di ruang rawat, staf administratif,
dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
B. Keselamatan Pasien dengan Rekam Medis sangat berkaitan erat dan penting ,yaitu mengenai
Identifikasi pasien mulai dari pendaftaran.
1. Tatalaksana Identifikasi
1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
1) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
2) Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien, jelaskan dan pastikan
gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3) Pada pasien dengan fistula arterio vena (pasien hemodialisis), gelang identifikasi tidak
boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identifikasi
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di

rekam medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
5) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus di
catat di rekam medis pasien.
6) Gelang identifikasi pasien dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar /
pulang dari rumah sakit. Gelang risiko jatuh hanya boleh dilepas apabila pasien sudah
tidak berisiko jatuh.
7) Gelang identifikasi pasien (Gelang Pink/Gelang Biru) sebaiknya mencakup 4 detail
wajib yang dapt mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien minimal 2 kata
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Alamat pasien
d. Nomor rekam medis pasien
8) Gelang identifikasi Alergi sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama Pasien
b. Umur Pasien
d. Jenis Alergi
9) Gelang identifikasi Risiko Jatuh sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama psien
b. Tanggal lahir pasien
d. Alamat pasien
e. Tingkat Risiko Jatuh
10) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
11) Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis
sesuai pada label pasien.
12) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang
identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.

13) Jika gelang identifikasi terlepas atau rusak, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.
14) Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.
15) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
16) Periksa ulang detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien.
17) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
“Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah
nama anda Ibu Susi?”)
18) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, afasia, disatria, gangguan jiwa). Verifikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang identifikasi jangan dijadikan satu-
satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama
dan tanggal lahir pasien atau nama dan alamat pasien, kemudian bandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas.
19) Semua pasien rawat inap menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
20) Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
21) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
22) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi.
23) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
a. Hal ini dikarenakan pasien menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis pasien.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
memotivasi pasien serta menjelaskan tujuan pemasangan gelang identifikasi
serta risiko jika tidak memakai gelang identifikasi, dan jika pasien tetap
menolak, maka pasien harus menandatangani penolakan tindakan.
2. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi

1. Berikut adalah prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
1) Pemberian obat-obatan

2) Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT Scan, dan sebagainya)
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya.
4) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
5) Transfer pasien
6) Konfirmasi kematian
2. Para staf RS ‘Medika Mulya harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien atau nama dan alamat, kemudian
mencocokkan dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identifikasi. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi.
Gelang identifikasi harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, jika pasien
tidak tahu tanggal lahirnya maka pasien menyebutkan nama lengkap dan
alamatnya.
2) Periksa dan cocokkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur/berikan obat.
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

1. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, jika pasien
tidak tahu tanggal lahirnya maka pasien menyebutkan nama lengkap dan
alamatnya.

2) Periksa dan cocokkan data pada gelang pengenal dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi, tugaskanlah
seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang identifikasi pasien.
3. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempatkan di depan rekam medis pasien.
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian Darah
1. Identifikasi, pengambilan sample, penerimaan dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab Perawat / Bidan.
2. Dua orang Perawat / Bidan yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, nomor register darah, jenis darah, golongan darah,
pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas
pasien pada gelang Identitas.
3. Perawat / Bidan harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya atau nama lengkap dan alamat.
4. Jika Perawat / Bidan tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
7. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang pengenal berisikan
nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, alamat, nomor rekam medis bayi.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan
diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.

4. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru
untuk bayi laki-laki.
5. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
berwarna putih.
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang Identifikasi.
2. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis / perawat / bidan / tenaga
kesehatan lainnya harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir,
jika tidak tahu tanggal lahir tanyakan nama lengkap dan alamat pasien. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter / puskesmas / layanan kesehatan lainnya, surat
rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat.
Jika data ini tidak ada, dikonfirmasi kepada pasiennya sebelum prosedur / terapi
dilaksanakan.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

1. Jika terdapat pasien dengan NAMA BAYI YANG SAMA, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan label / penanda berupa “PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA” di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS ‘Medika Mulya sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Tn X / Ny.X,
Pria/Wanita Tidak Dikenal.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.
11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang pengenal.

2. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi
pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
4. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin/tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya
saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika
memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
5. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/label
notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan dokumen lainnya.
12. Tatalaksana Identifikais Pasien Yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS ‘Medika Mulya harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian)
2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2
gelang pengenal, satu dipergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki.
3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien menggunakan
kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah ( body bag).
Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien
13. Macam-macam Gelang Identifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RS ‘Medika Mulya adalah sebagai berikut:
1. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin perempuan
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
Catatan: Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu.
Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh.
Catatan: Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat pada
rekam medisnya.

14. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen tersebut,
kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instansi atau Manajer mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga yang terjadi
akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
1) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
2) Kesalahan informasi/data di gelang pengenal
3) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
4) Mis identifikasi data/pencatatan di rekam medis
5) Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
6) Mis identifikasi laporan investigasi
7) Mis identifikasi perjanjian
8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana mis
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha
a. Salah memberikan label
b. Kesalahan mengisi formulir
c. Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
d. Penulisan alamat yang salah
e. Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
a. Tidak adekuatnya/tidak ada protokol verifikasi
b. Tidak mematuhi protokol verifikasi

3) Kesulitan komunikasi
a. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
b. Kegagalan untuk pembacaan kembali
c. Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
d. Pastikan tidak salah dalam mengidentifikasi pasien mulai pendaftaran sampai
masuk rumah sakit.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
• Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
• Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
• Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit dapat
mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
d. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga
dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat
Jalan
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan

Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi :-
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan

terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian

rekam medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat
Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan,

dan Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 5%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang sama.
KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

BAB X
PENUTUP
Demikian Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum ‘Medika Mulya Wonogiri ini kami
susun sebagai pedoman bagi petugas di Sub Bagian Rekam Medis dalam memberikan pelayanan
baik secara internal maupun eksternal dengan sebaik-baiknya, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Umum ‘Medika Mulya Wonogiri secara keseluruhan.

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical

Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
Peraturan Menteri No 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis
Peraturan Menteri No 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Manual Konsil Kedokteran / Persetujuan

Tindakan Kedokteran

Lampiran denah ruangan

Lampiran denah ruangan

Lampiran 3 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN (IGD)

RS Medika Mulya WONOGIRI
• Datang sendiri
Pasien • Rujukan
• Kerjasama
IGD
Pendaftaran Pasien Pendaftaran Pasien

Pagi Di IGD Sore & Malam Di TPP
Pasien baru Pasien lama Filling Berkas Pasien baru Pasien lama Filling Berkas
RM RM
Penunjang Medis
• Farmasi
IGD • Laborat
• Radiologi
KASIR
Rawat inapR.INAP
RUJUK
Kamar Operasi
Rujuk PULANG
Pulang
Meninggal

Lampiran 4 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

• Datang sendiri
Pasien • Rujukan Pasien Baru
• Kerjasama
Informasi Pasien
Pasien Lama Pendaftaran Pasien
Pasien Baru Pasien lama Filling

Berkas RM
Penunjang Medis
• Klinik Umum • Farmasi
• Klinik Spesialis • Laborat
• Radiologi
• Gizi
KASIR
Rawat inap
Rujuk
Pulang

Lampiran 4 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN H - I

KET :
H-I
• Datang sendiri
Pasien • Rujukan Pasien Baru/
• Kerjasama Pasien Lama
Hari H
Informasi Pasien
Pendaftaran Pasien
Pasien Baru Pasien lama Filling

Berkas RM
Penunjang Medis
• Farmasi
• Klinik Umum • Laborat
• Klinik Spesialis • Radiologi
• Gizi
KASIR
Rawat inap
Rujuk
Pulang

Lampiran 4 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN SISTEM ONLINE

Pasien Lama
APLIKASI RS ‘MEDIKA MULYA WONOGIRI
Filling
PENDAFTARAN
Berkas RM
Penunjang Medis
• Klinik Umum • Farmasi
• Klinik Spesialis • Laborat
• Radiologi
• Gizi
KASIR
Rawat inap
Rujuk
Pulang

Lampiran 5 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

• IGD
PASIEN • Poliklinik Informasi Pasien
Pendaftaran Pasien
Filling
Pasien baru Pasien lama
Berkas RM
Penunjang Medis
• Farmasi
RUANG PERAWATAN • Laborat
• Radiologi
• Gizi
Pulang
Rujuk
Meninggal

Lampiran 6 :
ALUR PENERIMAAN PASIEN KERJASAMA

PASIEN
• Datang sendiri
• Rujukan
Informasi Pasien
Pendaftaran Asuransi
Center
Pasien Baru Pasien Lama Filling

Berkas
• IGD
• Klinik Umum
• Klinik Spesialis
• Dirujuk
Rawat Inap Penunjang Medis • Pulang

Lampiran : 7
Daftar Fasilitas Tempat Tidur Di RS Medika Mulya Wonogiri ( Agustus 2018)
No Ruang Jumlah
1 IGD
2 Shafa 17
3 Mina 26
4 Arafah 21
5 Multazam 32
6 Marwa 20
7 Masithah 17
8 Fadilah 29
9 Perinatologo
Lampiran : 8
ALUR PERMOHONAN VISUM ET REPERTUM

DI RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
KEPOLISIAN
SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN VER

INFORMASI PASIEN
SEKRETARIAT
• Persetujuan Direktur
• Tandatangan VER
SUB BAGIAN REKAM MEDIS

• Buku Register VER
• Draf Visum
• Pengambilan VER
IGD / KLINIK
• Dokter Mengisi Draf
• Dokter Tandatangan
KASIR
Lampiran 8
ALUR PERMINTAAN SURAT KETERANGAN MEDIS
PEMOHON
SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN SURAT KETERANGAN
MEDIS (SKM)

• Buku Register SKM

• Mengisi surat pernyataan / kuasa
• Pengambilan SKM
• Pengisian dan Tandatangan Dokter
SEKRETARIAT
Persetujuan Direktur
KASIR
Lampiran 9 :
ALUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

PEMOHON

Klinik Umum
Klinik Spesialis
Instalasi Gawat Darurat
Ruang Perawatan
Unit terkait
Buku Ekspedisi
PEMINJAM
Menandatangani
SELESAI

Lampiran 10 :
ALUR PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM Medika Mulya WONOGIRI
Pemindahan RM Aktif RM In Aktif
Penyusutan
Penilaian
berkas Rekam
Medis
RM Rusak / RM RM Tidak
tidak terbaca Ada Nilai Guna Ada Nilai Guna
Berkas Rekam
Medis Tertentu Dilestarikan Dimusnahkan

Lampiran 11 :
ALUR BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN

RUMAH SAKIT UMUM Medika Mulya WONOGIRI
BERKAS RM
Lembar Rekam Medis Lembar RM Sisa

Yang dilestarikan (setelah di ambil
lembar tersebut di
- Resume pasien pulang atas)
- Laporan Operasi
Berkas RM Rusak /
- Informed Consent
- Identifikasi Bayi Baru tidak terbaca
Lahir
DI MUSNAHKAN
DI LESTARIKAN DI BAKAR /
CACAH / LEBUR

Lampiran 12 :
FLOW CHART BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP
PENDAFTARAN PASIEN
RUANG RAWAT KEPALA RUANG

INAP
RAK PENYIMPANAN
PENGOLAHAN DATA LENGKAP
DOKUMEN AKTIF
TAK LENGKAP
DOKTER PPA
DPJP

Lampiran 13 :
FLOW CHART BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN
PENDAFTARAN PASIEN
RUANG RAWAT
JALAN / IGD
RAK PENYIMPANAN
PENDAFTARAN PASIEN LENGKAP
DOKUMEN AKTIF
TDK LENGKAP
DOKTER PPA
DPJP

REKAM MEDIS SEBAGAI PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAM MEDIS SEBAGAI PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 1

B. Tujuan Pedoman Pelayanan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Falsafah Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 2

3. Tujuan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 3

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 4

6. Kartu berobat pasien

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 5

1. Aspek Persyaratan Hukum

2. Pemilikan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 6

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 7

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 8

4. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 9

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 10

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 11

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 12

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 13

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 14

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 15

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 16

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 17

A. Kualifikasi Sumber Daya Insani

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 18

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Medika Mulya Wonogiri 19

Tabel Distribusi SDI Managemen Rekam Medis Bagian TPP

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 20

Tabel Distribusi SDI SPRM

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 21

A. Denah Sub Bagian Rekam Medis (

B. Standar Fasilitas Sub Bagian Rekam Medis

NO NO INVENTARIS NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KETERANGAN

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 22

NO NO NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KETERANGAN

Inventaris di cros cek Januari 2018.

2. Daftar Inventaris SPRM

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 23

N NO NAMA BARANG MERK NO JUMLAH KET.

3. Sarana di TPP dan SPRM

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 24

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 25

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 26

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 27

Dilihat dari jenis kunjungannya pasien dapat dibedakan menjadi :

Dilihat dari Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

Dilihat dari waktu pendaftaran pasien rawat jalan dibedakan menjadi :

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 28

3. Pasien Asuransi / Pihak ke tiga

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 29

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RS ‘Medika Mulya Wonogiri 30