BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam Medis (Medical Record) secara umum merupakan bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien di suatu unit pelayanan kesehatan.
Bukti tertulis ini dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang
baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan
rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a
tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur
dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur
Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan

1
pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun
IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.
Dalam UU KESEHATAN No. 23 tahun 1992 pada pasal 53 juga
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan
tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan
menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah
pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan
profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi
profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan
yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien, seperti dokter dan
perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak
terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia
kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion). Selain itu,
menurut Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No:
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat edaran ini
mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis.
Oleh karena itu, secara teoritis Rekam medis dapat diartikan
sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnase, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk
pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat
gawat darurat”. (Depkes RI). atau “Himpunan fakta-fakta yang
berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan seorang pasien,
termasuk penyakit sekarang dan masa lampau dan tindakan-tindakan
yang diberikan untuk pengobatan/perawatan kepada pasien tersebut

2
 yang ditulis oleh professional di bidang kesehatan“ (Huffman, 1994)
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala
informasi tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan
dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana
pelayanan kesehatan.
Dalam upaya memberikan pelayanan Rekam medis yang akurat
dan dapat dipertanggungjawabkan maka diperlukan suatu pedoman
Pelayanan Unit Rekam Medis di RS Santa Maria Pekanbaru.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini dibuat sebagai acuan dalam
melaksanakan pelayanan di Rumah Sakit Santa Maria agar menjadi
pusat informasi dan pelayanan data medis yang mempunyai misi:
- Menyelenggarakan tertib administrasi rekam medis
- Menyelenggarakan pelayanan yang berkualitas
- Menyediakan data dan informasi yang tepat dan akurat
- Menjadi tenaga rekam medis yang profesional

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS Santa Maria Pekanbaru meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien yang dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga
kerahasiaannya dan terbatas kepada tenaga kesehatan dan pasien-
pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi
falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

3
 Rekam medis di RS Santa Maria Pekanbaru adalah keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien selama di RS Santa Maria
Pekanbaru baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
RS Santa Maria Pekanbaru.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis

4
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.

- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah
sakit.

5
 Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
1. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
2. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

6
 3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang dipinjam.
5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RS Santa Maria Pekanbaru adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
tentang penyelenggaraan Rekam Medis
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Lembar manajemen
Pelayanan Rekam Medis dan informasi Kesehatan
3. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara
Tahun 1963 No. 78).
5. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
6. Surat Keputusan Menkes nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan RS.
7. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang

7
 diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis
berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
9. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
7. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No:
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat
edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam
medis.

Unit Rekam Medis RS Santa Maria Pekanbaru memiliki beberapa

kebijakan sebagai berikut :
1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
2. Yang berhak mengisi rekam medis:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS Santa Maria.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Santa Maria.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain
sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi

8
 rekam medis adalah dokter adalah dokter pengganti yang
kompetensinya setara dan memiliki SIP .
3. Isi Rekam Medis pasien Rawat Jalan yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu pelayanan
c.Keluhan pasien
d.Riwayat penyakit
e.Riwayat pemakaian dan alergi obat
f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital
(kesadaran, tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu
dan berat badan) dan temuan patologis lainnya.
g.Skala nyeri
h.Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi
anatomi dan lainnya)
i. Diagnosa sementara dan differensial diagnosa
j. Pengobatan yang diberikan
k.Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi
spesialisasi
l. Persetujuan tindakan medis
m. Odontogram klinik untuk pelayanan gigi
4. Isi Rekam Medis Rawat Inap yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu pelayanan
c.Keluhan pasien
d.Riwayat penyakit
e.Riwayat pemakaian dan alergi obat
f. Hasil pemeriksaan fisik pasien mencakup tanda-tanda vital
(kesadaran, tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi, suhu
dan berat badan) dan temuan patologis lainnya.
g.Skala nyeri
h.Status psikologis

9
 i. Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologis, patologi
anatomi dan lainnya)
j. Diagnosa sementara dan differensial diagnosa
k.Pengobatan yang diberikan
l. Rencana pelayanan selanjutnya termasuk lembaran konsultasi
spesialisasi
m. Persetujuan tindakan medis
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan yang dilakukan
oleh dokter dan/atau perawat setiap hari atau pada keadaan-
keadaan khusus saat kondisi pasien berubah
o.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan bila ada
p.Ringkasan pulang
q.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
r. Odontogram klinik untuk pelayanan gigi
5. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat yang harus diperoleh dan
didokumentasikan:
a.Identitas Pasien
b.Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c.Identitas Pengantar Pasien
d.Tanggal dan waktu
e.Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g.Diagnosis
h.Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
Gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke saranan pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Ringkasan Pulang harus dibuat oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien

10
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
8. Apabila terjadi kesalahan dalam pengisian rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan membubuhi paraf
tenaga kesehatan yang bersangkutan.
9. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan di dalam satu tempat.
10. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh
petugas rekam medis.
11. Unit Rekam Medis RS Santa Maria menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
12. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
13. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
lainnya, petugas pengelola dan pimpinan RS.
14. Bagi pasien dan/atau pihak lain yang memerlukan data rekam
medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien,
hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
15. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan.
16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan
rekam medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.
17. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia
Pemusnah berkas rekam medis yang ditunjuk oleh Direktur
Rumah Sakit Santa Maria (tidak dilakukan oleh Unit Rekam Medis
sendiri).

11
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 269/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda
tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam
medis di RS Santa Maria adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS Santa Maria Pekanbaru.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
3. Dalam hal dokter ke luar kota atau ke luar negeri maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi
rekam medis adalah dokter yang memiliki kompetensi yang sama
dan memiliki SIP di Rumah Sakit Santa Maria

2. Pemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala
catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini

12
mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh
unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang
peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS Santa Maria
Pekanbaru.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian
berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan
isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan
pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh

13
 dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah
dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah
sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-
halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis
seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik
umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya
dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien,
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi

14
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis
ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran
paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu
petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si

15
pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966
yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu
atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam

medis wajib dijaga isinya karena isi dari rekam medis adalah milik
pasien sedangkan berkas rekam medisnya milik rumah sakit. Untuk
jaminan dan kerahasiaan berkas rekam medis RS Santa Maria
Pekanbaru ditetapkan:
a. Berkas rekam medis yang dipinjam
menggunakan buku ekpedisi peminjaman.
b. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki
oleh petugas rekam medis atau seizin petugas rekam medis.

16
 c. Ruang rekam medis in aktif letaknya
terpisah dan selalu dalam keadaan terkunci.
d. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas
rekam medis yaitu harus mampu menjaga kerahasiaan berkas
rekam medis pasien.

Dalam UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap

dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat
rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter
dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar
janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat
sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan
UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, KOde Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis
Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran Gigi (MKEKG).

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989
tentang Persetujuan Tindakan Medis.

17
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS Santa Maria Pekanbaru hal mengenai keputusan pasien
(atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal
dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat
yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan
yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-
timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:

18
 a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di
tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya
pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi
harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-
kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan
dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir
dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien , apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini
diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien .

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan
yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-
lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien,
lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta
informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting
dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal

19
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya
adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang
wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang
pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-
orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi
dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin
banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan
lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya
dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga
makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan

20
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan,
Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian
tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan
tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan unit Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan
yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-
raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-

21
 raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang
syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk

22
 memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, Rawat inap, dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit ,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam
medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari
staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang
asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

23
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai
bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi
lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya
bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata
untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi
di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam
medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika
pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat
disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau
sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara
pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal

24
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,
setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah
keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Unit Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila
rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

25
26
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis
RS Santa Maria Pekanbaru adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RS Santa Maria Pekanbaru

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN

Koordinator Unit Rekam D III Rekam Medis 1

Medis (Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS
+ Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )

Penanggung jawab DIII Rekam Medis / 1

Pendaftaran SLTA Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service)

27
Penanggung jawab DIII Rekam Medis / 1
Distribusi dan Assembling SLTA Plus (Pengalaman
minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer
Service)

Penanggung jawab DIII Rekam Medis / 1

Pengolahan dan SLTA Plus
Pelaporan Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS
+ Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun

Penanggung jawab DIII Rekam Medis / 1

Administrasi SLTA Plus

Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / 18

SLTA Plus (Pelatihan
Customer Service)

Staf Distribusi dan DIII Rekam Medis / 6

Assembling SLTA Plus

(Pelatihan ICD 10)

Staf Pengolahan dan DIII Rekam Medis / 1

Pelaporan Rumah Sakit SLTA Plus

(Pelatihan Pelaporan
RS)

Jumlah 30

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit rekam medis RS Santa Maria Pekanbaru berjumlah 30
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Unit rekam medis memiliki
seorang koordinator unit rekam medis dengan pendidikan D3 Rekam
Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
C. Pengaturan Jaga

28
 Pengaturan jaga mengikuti pola kerja RS pada umumnya terbagi
menjadi 3 shift kerja maka ditetapkan pengaturan jaga sebagai berikut:
1. Shift pagi (pkl. 07.00-14.00)
2. Shift sore (pkl. 14.00- 21.00)
3. Shift malam (pkl. 21.00- 07.00)
Pengaturan jadwal jaga petugas rekam medis dibuat oleh koordinator rekam
medis setiap bulannya.

29
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI DASAR 1

5 2
a
5 1
2
2

2
2
5 5 2

2 2 2 2
2 2

2
6 2
2

2
5
5

3
4

5 5

Keterangan :

30
1. Meja penerimaan pasien
2. Meja kerja
2.a. Meja Tamu
3. Roll O’ Pack
4. Lemari Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
5. Lemari berkas rekam medis aktif
6. Lemari Penyimpanan barang-barang

Komputer Kursi

31
DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI DASAR

3
3
3

2
1

Keterangan :
1. Komputer + Meja
2. Kursi
3. Rak Penyimpanan

32
DENAH RUANGAN REKAM MEDIS LANTAI 3

3 3

3 3

5
4 3 3
2
3 3

3 3

1 2

Keterangan :
1. Komputer + Meja
2. Kursi
3. Rak Penyimpanan
4. Lift Berkas RM
5. Meja

33
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 set 10 rak (alba)

1 set 12 rak (alba)
1 Roll' opack 4 set
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
3 untuk computer, 2 meja
6 Meja Kerja 5 buah
kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
10 Kursi Palstik 2 buah
* 2 Pentium 4
11 Komputer 3 set Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
17 Telpon 2 buah 1 Samsung
1 panasonic
18 Keranjang baju plastic 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm

34
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah

ATK Jumlah Keterangan

1 Mesin Ketik 1 buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu 4 set Admission

2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 2 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 4 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi tamu 3 buah Admission
7 Telpon 2 buah Admission
8 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
9 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3

ATK Jumlah Keterangan

1 Tempat Isolasi 1 buah Admission

2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
35
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastic 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastic 1 buah Registrasi 2

36
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS
Santa Maria Pekanbaru. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

Unit Rekam Medis merupakan pintu masuk bagi pasien yang datang berobat,
dalam melaksanakan pelayanannya Rumah Sakit menjumpai berbagai
populasi masyarakat, misalnya: pasien lanjut usia, cacat fisik, cacat mental,
dan komunikasi dengan dialek bahasa daerah tertentu, serta budaya yang
beraneka ragam, untuk itu dibutuhkan strategi dalam mengatasi hambatan

37
tersebut. Diharapkan petugas rekam medis terutama petugas pendaftaran
cepat tanggap terhadap pasien-pasien lanjut usia atau pasien yang memiliki
keterbatasan fisik tertentu dalam memilih pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan keluhan pasien. Apabila pasien yang datang
memiliki kendala komunikasi misalnya pasien tidak mampu dan tidak
mengerti bahasa Indonesia, petugas rekam medis berusaha untuk
berkomunikasi dengan bahasa yang dimengerti pasien. Apabila pasien yang
datang berobat menggunakan bahasa daerah tertentu dimana petugas tidak
menguasai bahasa tersebut, maka diharapkan petugas rekam medis
menghubungi petugas rekam medis lain atau rekan RS yang lain yg
sekiranya mampu berbahasa daerah tersebut.

A. Pelayanan Pendaftaran
1. PendaftaranRawat Jalan ( Registrasi )
Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran pasien ke bagian
pendaftaran rumah sakit dengan menunjukkan kartu berobat pasien
(bila telah pernah berobat sebelumnya) maupun mendaftar sebagai
pasien baru.
Untuk pasien baru, pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data
sosial yang telah disediakan dibantu oleh petugas pendaftaran. Petugas
pendaftaran memasukkan data ke Sistem Informasi Rumah Sakit.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya ke RS Santa Maria.
Pada saat mendaftar pasien maupun keluarga akan ditanya oleh bagian
pendaftaran rekam medis rumah sakit tentang poliklinik yang dituju,
selanjutnya pasien maupun keluarga diarahkan ke poliklinik tersebut
sambil menyampaikan jadwal poliklinik yang dituju oleh pasien.
Sedangkan berkas rekam medis pasien akan diantar oleh bagian rekam
medis ke poliklinik yang dituju pasien.
Untuk pasien perusahaan/asuransi yang bekerjasama dengan RS
Santa Maria wajib menunjukkan Surat Pengantar dari perusahaan
dan/atau kartu keanggotaan asuransi yang masih berlaku.

38
 Setelah mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan, ada beberapa
tindak lanjut yang didapatkan, antara lain:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol atau kartu perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
lapor kembali ke bagian pendaftaran.
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

B. Pelayanan Pendaftaran Gawat Darurat

Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien /
keluarga dibagian pendaftaran rawat jalan dibantu oleh petugas
pendaftaran. Bila keluarga tidak ada, petugas IGD bekerja sama
dengan petugas pendaftaran untuk mendapatkan identitas pasien.
Sebagai bukti pasien sudah mendaftar maka petugas pendaftaran akan
menyiapkan berkas rekam medis untuk diisi oleh paramedis dan dokter
IGD yang bertugas. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka
akan langsung diberikan pelayanan kesehatan di IGD terlebih dahulu.
Setelah mendapat pelayanan kesehatan rawat jalan, ada beberapa
tindak lanjut yang didapatkan, antara lain:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol atau kartu perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
lapor kembali ke bagian pendaftaran.
 Pasien dirujuk ke poliklinik lain.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.

Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan RS Santa Maria sebagai berikut:
- Pasien datang langsung mendaftar ke tempat penerimaan pasien
rawat jalan

39
- Petugas tempat penerimaan pasien rawat jalan mencatat pada buku
register
- Petugas membuat kartu berobat pasien untuk kemudian diberikan
kepada pasien dan harus dibawa apabila pasien berobat kembali di
kemudian hari
- Bagi pasien yang sudah pernah berobat, pasien harus menunjukkan
kartu berobat RS Santa Maria. Petugas akan mengambil berkas
rekam medis ulangan tersebut.
- Berkas rekam medis akan dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai
dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik
tersebut.
- Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan:
Nama pasien. Nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tindakan/pelayanan yang diberikan.
- Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada
lembaran rekam medis.
- Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan atau
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
- Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
- Petugas unit rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis, dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya.
- Petugas unit rekam medis mengolah rekam medis yang sudah
lengkap, dimasukkan ke dalam Kartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks
Operasi, dan lain sebagainya.
- Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
- Berkas rekam medis pasien disimpan menurut nomor rekam medis
yang berlaku di RS Santa Maria Pekanbaru.

40
FLOWCHART ALUR DOKUMEN PASIEN RAWAT JALAN
TPRJ
TPP UGD

Nomor Register Sudah

(No RM baru) ada RM Instalasi
Rawat Inap

Rawatan ulang

Kontrol Nomor POLIKLINIK Berobat ulang

RM
Pendidikan

Ruangan Penelitian
Pengolahan
Rekam Keperluan
lain

kelengkap Assembling/ Indeks File

an Checking Nama

C. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Admission pasien rawat inap bisa berasal dari : IGD dan Poliklinik Rajal.
Setelah pasien dan/atau keluarga setuju dirawat inap atas anjuran dokter
yang memeriksa maka pasien menjalani tahap admission rawat inap
untuk proses pencarian kamar perawatan yang sesuai. Petugas

41
 Admission akan mengurus proses admission dengan keluarga atau
penanggungjawab pasien. Setelah kamar yang ditentukan disetujui oleh
pasien dan keluarga maka keluarga diminta mengisi dan menandatangani
form persetujuan rawat inap. Petugas Admission akan menjelaskan
peraturan dan tata tertib selama pasien dirawat, hak dan kewajiban
pasien, serta menjelaskan jika pasien mengajukan pertanyaan mengenai
perkiraan biaya selama dirawat di RS.
Pasien Perusahaan dan Asuransi harus membawa kartu asuransi atau
surat pengantar dari perusahaan. Petugas Admission akan menghubungi
Perusahaan/Asuransi untuk melaporkan pasien baru rawat inap agar
segera dikirimkan surat jaminannya. Untuk pasien perusahaan dan
asuransi, RS.Santa Maria hanya menerima pasien perusahaan/asuransi
yang bekerjasama dengan RS Santa Maria. Bila telah disetujui oleh
perusahaan baru petugas mencari ketersediaan kamar perawatan yang
sesuai dengan hak pasien dari Perusahaan /Asuransi.

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik

menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut
ini perlu diperhatikan, yaitu:
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu
ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RS Santa Maria Pekanbaru.

42
  Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu
dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar
didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di RS Santa Maria Pekanbaru
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam
data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap. Bagi pasien yang mempunyai nama
keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Bagi pasien
perempuan yang sudah menikah ”Ny”, dan ”Nn” bagi yang belum
menikah dan berusia >18 tahun. Pasien pria pada nama lengkap
ditulis ”Tn” diakhir nama bila berusia >18 tahun.

2. Sistem Penomoran
43
 Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu
unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien
untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke RS Santa Maria Pekanbaru apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Untuk menghindari terjadinya penomoran ganda, yaitu satu pasien
memiliki dua nomor berkas rekam medis, petugas pendaftaran wajib
memastikan apakah seorang pengunjung sudah pernah berobat ke
RS Santa Maria. Apabila terjadi penomoran ganda, dengan
membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya
pada nomor lama.
Untuk sumber nomor RS Santa Maria Pekanbaru membuat
satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem
angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai
dari 000001 sampai dengan 999999.

3. Data Base Pasien sebagai Kartu Indeks Utama Pasien

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
Rumah Sakit Santa Maria pada awalnya kartu indeks utama pasien
menggunakan kertas ukuran 4,25 x 7,5 cm. Seiring dengan semakin
majunya teknologi rumah sakit santa maria telah menggunakan
kemajuan teknologi komputer di dalam sistem pengelolaan Rekam
Medis maka penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dapat
dialihkan dengan menyimpan data-data pasien sebagai Data Dasar
Pasien yang disimpan dalam sistem komputer yang juga dapat
berfungsi sebagai KIUP.

44
D. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus
datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian
rekam medis. Petugas yang meminjam harus mengisi Buku
Peminjaman Status yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman,
nomor rekam medis, nama pasien, waktu pengembalian, dan tanda
tangan.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a) Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Santa Maria
Pekanbaru adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi
terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani
lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit
rawat jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)

45
 Penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Santa Maria
menggunakan Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)
yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya. Contoh :
25 00 02 25 00 01
25 00 05 25 00 02
25 00 01 Menjadi 25 00 03
25 00 03 25 00 04
25 00 04 25 00 05
Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System) memiliki
kelebihan dan kekurangannya sebagai berikut ;
Kelebihannya yaitu :
1. Sangat mudah sekaligus mengambil 50 buah berkas rekam medis
dengan nomor rekam medis yang berurutan.
2. Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan.
Sedangkan kelemahan dari sistem ini yaitu pada saat penyimpanan berkas
rekam medis, petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

F. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan,
bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

1. Penunjuk Penyimpanan
Roll o’pack dan rak penyimpanan berkas rekam medis diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
berkas rekam medis. Tanda penunjuk penyimpanan berupa stiker yang
ada tulisan nomor rekam medis.

46
2. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Santa Maria Pekanbaru adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga
kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
Pada map berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau
ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.
2. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

4. Tulisan Tahun Kunjungan

Pada map berkas rekam medis telah dicetak sejumlah tahun yang
oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan pertama kali
pasien berobat.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.

47
G. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Arsip rekam medis untuk pelayanan orthopedi 10 tahun, 15 tahun
untuk arsip pelayanan jiwa dan ketergantungan obat. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah
rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat
disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan
di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat
semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian
yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.

a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif

48
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk
menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut,
JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.
Retensi atau penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
dengan cara sebagai berikut:
2. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke
rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.

49
 3. Membuat daftar pertelaan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dibuat daftar
pertelaannya dengan cara tertentu sesuai ketentuan.

Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis

No Kelompok Aktif In Aktif
RJ RI RJ RI
1 UMUM 5 5 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
2 MATA 5 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
3 JIWA 10 5 5 5
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
4 ORTHOPEDI 10 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
5 KUSTA 15 15 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
6 KETERGANTUNGAN 15 15 2 2
OBAT TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
7 JANTUNG 10 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
8 PARU 5 10 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
9 ANAK 5 5 2 2
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

H. Pemusnahan Arsip
Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
50
Tata Cara Pemusnahan Berkas Rekam medis:
1. Berkas Rekam Medis yang in aktif selama 2 tahun dapat
dimusnahkan kecuali berkas rekam medis yang termasuk dalam
undang-undang wabah, seperti: kolera, cacar, HIV/AIDS, dan berkas
rekam medis yang menyangkut aspek medikolegal.
2. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS Santa Maria Pekanbaru. Formulir
rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Direktur RS Santa Maria Pekanbaru membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk panitia
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Unit, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
4. Panitia pemusnah berkas rekam medis membuat daftar pertelaan
arsip rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan.
5. Panitia Pemusnahan berkas rekam medis membuat berita acara
pemusnahan yang disahkan oleh Direktur dan dikirim kepada dirjen
Pelayanan Medik.

Di RS Santa Maria Pekanbaru sendiri pemusnahan berkas rekam

medis belum pernah dilaksanakan karena masih banyak kendala.

I. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

RS Santa Maria Pekanbaru sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RS Santa Maria Pekanbaru adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS Santa Maria.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Santa Maria
Pekanbaru.

51
 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Santa Maria.

J. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Santa
Maria Pekanbaru , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

52
 Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke
unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
“Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.

53
 2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2006, tentang
rekam medis/medical record maka :

a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat data sosial
pasien dan formulir rekam medis rawat jalan.
- Data sosial pasien
Data Sosial pasien adalah informasi singkat tentang data
pasien. Berisi identitas pasien, riwayat penyakit, riwayat alergi
obat, dan pembiayaan selama berobat. Untuk memudahkan
pengisian bagi warga negara asing yang tidak mengerti bahasa
indonesia, data sosial pasien juga membuat terjemahan dalam
bahasa inggris.
Data sosial pasien didapat dari pasien langsung dengan
mengisi langsung pada formulir data pasien, atau diisi oleh
keluarga pasien. Informasi data soaial pasien dapat juga
diperoleh dengan interview langsung kepada pasien dan/atau
keluarga pasien. Selain didapat langsung dari pasien dan/atau
keluarga pasien, informasi data sosial pasien juga dapat
diperoleh dari kartu identitas ( seperti : KTP, SIM, passport,
kartu pelajar, dll ) yang dibawa oleh pasien. Pengisian data

54
sosial pasien tatap mendapat bantuan dan pengawasan dari
petugas registrasi/pendaftaran agar mengurangi resiko
kesalahan selama pengisian.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama

dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong
dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.

- Formulir Rawat Jalan

Setiap kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit wajib didokumentasikan pada lembar
rawat jalan.

55
 Lembar ini berisi data singkat sosial pasien, tanggal pelayanan,
anamnesa - pemeriksaan, diagnosa, terapi, tanda tangan
dokter, dan kode ICD.
Lembar ini disediakan oleh rekam medis untuk diisi paramedik
dan dokter yang melakukan pelayanan kesehatan terhadap
pasien.

b) Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta
lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran
Umum, misalnya:
 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Resume Medis
 Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
 Asuhan Keperawatan Rawat Inap
 Pemberian Informasi
 Observasi Tanda Vital
 Catatan Terintegrasi
 Lembar Observasi Intake dan Output
 Komunikasi Melalui Telepon
 Catatan Konsultasi
 Daftar Pemberian Obat
 Daftar Hasil Gula Darah
 Laporan Serah Terima Pasien Pindah Ruang
 Surat-surat Korespondensi
 Surat Persetujuan Dirawat

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

- Laporan Operasi;

56
 - Laporan Anestesi;
- Asuhan Kebidanan
- Asuhan Bayi
- Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

K. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan
rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

57
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Formulir RM rawat jalan
- Hasil Pemeriksaan Penunjang

Perakitan rekam medis pasien rawat inap meliputi :

 Ringkasan Masuk dan Keluar
 Resume Medis
 Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
 Asuhan Keperawatan Rawat Inap
 Pemberian Informasi dan Edukasi
 Observasi Tanda Vital
 Catatan Terintegrasi
 Lembar Observasi Intake dan Output
 Komunikasi Melalui Telepon
 Catatan Konsultasi
 Daftar Pemberian Obat
 Daftar Hasil Gula Darah
 Laporan Serah Terima Pasien Pindah Ruang
 Surat-surat Korespondensi
 Surat Persetujuan Dirawat

2. Koding (coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan

58
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam
medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait
tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Penetapan diagnose seorang
pasien merupakan kewajiban, hak, dan tanggung jawab dokter
atau tenaga medis yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnose dalam rekam medis diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD X.
Untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter
yang membuat diagnosis tersebut.

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
59
 d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume
I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu
indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS Santa Maria Pekanbaru.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan
tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.

60
 Cara Penyimpanan :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan
kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis pasien yang tidak membawa kartu berobat
sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data
base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun
tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS Santa
Maria Pekanbaru.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan
pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur dan lain-lain.

61
 d) Menilai kualitas pelayanan di RS Santa Maria
Pekanbaru.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RS Santa Maria Pekanbaru.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien
yang bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.

c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

L. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

62
 a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit
yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa
hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan
oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini,
harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian
rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam
medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

63
 Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map
rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

M. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif

Di RS Santa Maria Pekanbaru tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang aktif terletak pada lantai dasar, dimana system yang
digunakan adalah system sentralisasi
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah
sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-
dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam
medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.

64
 d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses
hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus
disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam
medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.

N. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis di RS
Santa Maria Pekanbaru pengangkutan dilakukan dangan tangan dari
satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Unit Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk
berbagai bagian yang ada di RS Santa Maria Pekanbaru. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian
rekam medis.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk

65
 ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis

O. Jenis Pelaporan Rekam Medis

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat. Jenis
pelaporan di unit rekam medisRumah Sakit Santa Maria ada 2 yaitu:
A.Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern Rumah Sakit yaitu laporan yang dibuat untuk
kepentingan manajemen Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru yang
meliputi:
1. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap
Laporan ini dibuat setiap hari dan dilaporkan ke Direktur setiap
harinya.
2. Indikator Rumah Sakit (BOR,LOS,TOI,BTO)
Laporan ini dibuat setiap triwulan dan tahunan dan dilaporkan kepada
Direktur.
3. Hari perawatan Pasien
Laporan ini dibuat setiap triwulan dan tahun dan dilaporkan kepada
Direktur
4. Sepuluh penyakit terbanyak
Laporan ini dibuat setiap tahun dan dilaporkan kepada Direktur.

B. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan yang ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI (DITJEN
YANMED), Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan
Departemen Kesehatan RI yang meliputi:
1.RL 1 berisikan Data Kegiatan Rumah Sakit Rawat Inap dilaporkan
setiap triwulan.
2.RL 2a berisikan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
dilaporkan setiap triwulan.
3.RL 2b berisikan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
dilaporkan setiap triwulan.

66
4.RL 3 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap
tahun.
5.RL 4 berisikan Data Ketenagaan Rumah Sakit dilaporkan setiap 6
bulan.
6.RL 5 yang merupakan Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data
Kegiatan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit dilaporkan setiap tahun.

67
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RS Santa Maria setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan
ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari
Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RS
Santa Maria Pekanbaru:

N
JENIS BARANG
O
I. Rekam Medis
1. Berkas rawat jalan 7. Amplop berlogo
2. Berkas rawat inap 8. Amplop coklat besar
3. Map rawat jalan 9. Kertas A4 polos
4. Map rawat inap 10. Kertas Berlogo
5. Printer 11. Buku Tulis
6. Komputer 12. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
7. Splidol 13. Telepon
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat 11.Telepon
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 12. Amplop
Inap
3. Gelang identitas 13. Ekspedisi pasien rawat jalan
4. Mesin cetak kartu berobat 14. Laporan kunjungan rawat inap
dan kartu berobat
5. Mesin cetak label identitas 16. Ampop berlogo
pasien
6. Resep dan lembar BHP 17. Buku Tulis
7. Mesin Fotocopy 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,

68
 Penggaris
8. Mesin Fax 19. Kertas A4 polos
9. Blangko asuransi 20. Kertas Berlogo
11. Printer 22. Surat persetujuan Rawat
Bersama

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Sebagai dokumen yang bersifat rahasia, maka berkas rekam medis wajib
dijaga isinya karena isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan
berkas rekam medisnya milik rumah sakit. Untuk jaminan dan kerahasiaan
berkas rekam medis RS Santa Maria Pekanbaru ditetapkan:
d. Setiap petugas rekam medis mengucap sumpah/janji untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis. Sebagai salah satu syarat menjadi petugas
rekam medis yaitu harus mampu menjaga kerahasiaan berkas rekam
medis pasien.
e. Setiap petugas rekam medis memiliki password untuk masuk ke SIMRS.
f. Berkas rekam medis yang dipinjam menggunakan buku ekpedisi
peminjaman.
g. Ruang rekam medis hanya boleh dimasuki oleh petugas rekam medis
atau seizin petugas rekam medis.
h. Ruang rekam medis in aktif letaknya terpisah dan selalu dalam keadaan
terkunci.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien
yang tertuang dalam rekam medis. Pelanggaran hukum yang berkaitan
dengan rekam medis kadang-kadang terjadi baik karena kesengajaan
maupun tidak. Pelanggaran dapat berupa lalai dalam membuat atau
melengkapi data-data yang harus ditulis dalam rekam medis. Pelanggaran
lainnya yang kadang terjadi dapat berupa penyalahgunaan rekam medis,
membocorkan isi rekam medis maupun pemalsuan data rekam medis untuk
kepentingan tertentu. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk

69
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum
(hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia
kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim
majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab
atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis. Ancaman pidana
atas dibukanya rahasia jabatan ditentukan dalam Pasal 322 ayat (1) KUHP,
yang menyatakan, barang siapa dengan sengaja membuka suatu rahasia
yang wajib disimpan karena jabatan atau pekerjaannya baik yang sekarang
maupun yang dahulu, dipidana dengan pidana penjara paling lama sembilan
bulan atau denda paling banyak enam ratus rupiah. Atas dibukanya rahasia
jabatan selain diatur dalam hukum pidana, juga ditentukan dalam KUH
Perdata Pasal 1365, yang menyatakan, bahwa tiap perbuatan melanggar
hukum, yang mengakibatkan kerugian bagi orang lain, mewajibkan orang
yang karena kesalahannya menyebabkan kerugian itu, mengganti kerugian
tersebut.
Pasal 14 Permenkes Rekam Medis menyatakan : Pimpinan sarana
pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas :
a. Hilangnya, rusaknya, ataupun pemalsuan rekam medis;
b. Penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Berkas rekam medis sebagai milik sarana pelayanan kesehatan harus
dipelihara, dan merupakan tanggungjawab pimpinan sarana pelayanan
kesehatan untuk menjaga kerahasiaan informasi catatan medis yang
terdapat didalamnya. Di samping itu, pimpinan sarana pelayanan kesehatan
juga bertanggungjawab atas penggunaannya oleh pihak – pihak tertentu.

70
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang
layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral
dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

71
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

72
73
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses

74
 b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

75
76
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan

rekam medis sejalan dengan visi dan misi unit rekam medis yaitu menjadi
pusat informasi dan pelayanan data medis untuk meningkatkan pelayanan di
Rumah Sakit Santa Maria. Pedoman ini akan diperbaharui sesuai dengan
kebutuhan di masa-masa mendatang.

77