DAFTAR PERTELAAHAN REKAM MEDIS INAKTIF

UPT PUSKESMAS AMBULU

Tanggal :
Jangka waktu
No Nomor RM Tahun Diagnosa Akhir
Penyimpanan
LEMBAR REKAM MEDIS YANG DIPILAH DI UPT PUSKESMAS AMBULU

1) Ringkasan masuk dan keluar

2) Resume
3) Lembar identifikasi bayi lahir hidup
4) Lembar persetujuan
5) Lembar kematian

Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat
atau pasien tersebut dinyatakan meninggal (Permenkes 269/2008).
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

Pada hari ini ................, tanggal....................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. ...........................................
2. ...............................................

Telah melakukan pemusnahan arsip dengan cara ........................... terhadap

........................sebagaimana tercantum pada daftar pertelaahan yang telah dimusnahkan (DPTM)
terlampir pada berita acara pemusnahan ini.

Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa sebanyak ...................rekam
medis tersebut diatas telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi
maupun bentuknya.

Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan pembagian sebagai
berikut :

- Lembar ke 1 ...............
- Lembar ke 2.....................
- Lembar ke 3...................

Jember, ......................2017

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Ambulu Ketua Tim Komite Medis

...................................................... ...........................................