PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
Jl. Bhakti Husada RT.04 Desa Sungai Nyamuk,Kec. Sebatik Timur,
Kab. Nunukan, Kalimantan Utara Kode Pos. 77435
Telepon : 0852 4992 7677 E-Mail : pkmsungainyamuk@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

TAHUN 2022

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang non aktif terhitung sejak
pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam medis yang
mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis
sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku.

2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada Permenkes
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas
Nomor .......................................... tentang retensi dan pemusnahan rekam medis.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas Sungai
Nyamuk telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis non aktif yang berusia 2 tahun
atau lebih terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis yang
dimusnahkan sebanyak ........................ dokumen rekam medis.

1. PELAKSANAAN

Hari : ……………………………..

Tanggal : ……………………………..

Waktu : ……………………………..

Lokasi : ……………………………..
2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN

a. Pelindung : ……………………………..

b. Ketua : ……………………………..

c. Sekretaris : ……………………………..

d. Pelaksana : ……………………………..

3. TATA CARA

Tata cara retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (SOP retensi dan SOP pemusnahan rekam medis) yang berlaku di Puskesmas
Sungai Nyamuk.

Sungai Nyamuk, ………………………

Sekretaris, Ketua,

……………………… ………………………

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Sungai Nyamuk

Mardawiah, S.Si., Apt

NIP. 19800107 00902 2 004