PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASALEPA
Jln. Poros Raha – Tampo Km. 15 Desa Labone Kec. Lasalepa
Kode Pos 93654 E-mail : puskesmaslasalepa@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

CEKLIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan : ...................................................................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan : ...................................................................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/Asuransi Kesehatan
Sebutkan : ..................................................................
8 Obat-obatan :
a. I.V. line ...............................................................
b. Oksigen ..............................................................
c. Lain-lain .............................................................

Labone,................................2021

(.....................................................)