PENULISAN REKAM MEDIS

PENANGANAN NYERI
No.Dokumen :

No Revisi :-
SOP Tgl.Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Dr. Sunu Pamadyo Tanjung I

NIP:198003012008011025
PAKISBARU

1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian pengkajian nyeri yang

dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data rekam medis
2. Tujuan Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis untuk kelengkapan
data rekam medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pakisbaru Nomor : 3211/PB/SK
/III/2023 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang No 38 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktek Klinis bagi
dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama;
5. Prosedur / Pengisian pengkajian nyeri
langkah – 1. Petugas membubuhkan stempel pengkajian nyeri pada form
langkah pengkajian awal pada pasien rawat jalan dan form pengkajian unit
2. Petugas menandai lokasi nyeri pada gambar lokasi nyeri yang ada
3. Petugas mengisi hasil pemeriksaan ke pasien sesuai dengan
pengkajian nyeri seperti kapan mulai nyeri dirasakan, frekuensinya
bagaimana, durasinya berapa lama karakteristiknya seperti apa,
bagaimana nyeri timbul dan penilaian ekspresi skala nyeri yang
dirasakan pasien
4. Petugas melakukan dokumentasi sesuai dengan hasil
pemeriksaan secara lengkap dan sistematis

1/2
6. Diagram Alir

Petugas membubuhkan stempel

pengkajian nyeri

Petugas menandai lokasi nyeri pada

gambar lokasi nyeri yang ada

Petugas mengisi hasil pemeriksaan ke pasien sesuai dengan

pengkajian nyeri seperti kapan mulai nyeri dirasakan,
frekuensinya bagaimana, durasinya berapa lama
karakteristiknya seperti apa, bagaimana nyeri timbul dan
penilaian ekspresi skala nyeri yang dirasakan pasien

Dokumentasi

7. Hal-hal yang Pengisian rekam medis secara lengkap

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua ruang pelayanan
9. Dokumen Rekam medis pasien
terkait
10. Rekaman Historis -
Perubahan

2/2