PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS Hamid Khan, S.Kep, Ners
LUMUT 197804132006041011
1. Pengertian Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial
pasien, pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan
oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data rekam medis.
2. Tujuan Menjelaskan tata cara pengisian rekam medis untuk kelengkapan
data rekam medis, serta kewenangan pengisiannya
3. Kebijakan 1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
2. SK Puskesmas Lumut Nomor :
Tentang Pengisian Rekam Medis Nomor
4. Referensi 1. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
2. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
5. Alat dan Bahan - Rekam Medis
6. Prosedur / Langkah- 1. Data social pasien dan identitas pasien diisi oleh
langkah petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan, igd
dan rawat inap. Data identitas pasien harus diisi
lengkap
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam
medis adalah, dokter, dokter gigi, Perawat, bidan, ahli
gizi, dan petugas rehab medis. (PPA)
3. Dalam rekam medis formulir yang harus diisi dokter
dan perawat sesuai dengan kompetensi masing-
masing profesi.
4. Pengisian data dasar harus lengkap, semua kelainan
yang penting harus tertulis, teliti dan mengandung
analitik yang mencerminkan adanya deskripsi Riwayat
penyakit. Pengisian ini dilakukan oleh dokter.
5. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi
oleh dokter dengan hasil penemuan anamnesis,
pemeriksaan jasmani serta laboratorium
dipertimbangkan bersama dan selanjutnya diadakan
pengkajian serta di buat suatu rencana
penatalaksanaan
6. Seluruh tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam
medis
7. Pengisian catatan lanjutan penderita yang dirawat diisi
oleh dokter dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip
subyektif analisis penilaian dan perencanaan dari
masing masing masalah
8. Pengisian catatan lanjutan dilakukan oleh DPJP,
perawat serta petugas kesehatan lainnya dengan
 prinsip penulisan SOAP (Subjectiv, Objectiv, Action,
Planning)
9. Tulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang
dilakukan dengan jelas, benar dan tidak menggunakan
singkatan
10. Pengisian resume diisi oleh dokter pada waktu pasien
keluar berisi data penting yang akan dipakai untuk
membantu penata laksanaan masaalah pasien dimasa
mendatang dan ditekan kan pada masalah masalah
pasien yang belum selesai sewaktu pasien pulang
yang memerlukan tindak lanjut, diagnosis, pengobatan
dan penyuluhan.
7. Bagan Alir

Petugas pendaftaran
mengisi data dengan
lengkap

Petugas yang wajib mengisi rekam medis :

dokter, dokter gigi, Perawat, bidan, ahli gizi,
dan petugas rehab medis

Mengisi pengkajian masalah dan

perencanaan untuk mendapatkan
penatalaksanaan

Diisi di rekam medis berpa SOAP

Rekam Medis

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit Terkait - Semua unit pelayanan
10.Dokumen Terkait

11. Rekam historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai dilakukan