PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMUT
KECAMATAN LUMUT
Jl. Sihobuk Desa Aek Gambir Kecamatan Lumut Kode Pos : 22654
Email : puskesmaslumut123@gmail.com Telepon.-

Lumut, 15 Mei 2020

Nomor : PUSK/ VER/ /V/2020
Perihal : Permintaan VER an. RISDA ASTAULI SIHOMBING
Lampiran : Satu exampler

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Ely Rahmayani Sirait, Dokter Umum
Puskesmas Lumut NIP. 199103102009031002, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian
Sektor Sibabangun Kabupaten Tapanuli Tengah pada tanggal lima belas mei dua ribu dua puluh,
Nomor LP/ 14/ V/ 2020/ SU/ RES TAPTENG/ SEK SIBABANGUN yang ditandatangani oleh
Horas Gurning, Inspektur Polisi satu NRP 65090314 perihal permohonan visum et repertum atas
nama korban yang menurut surat permintaan tersebut........................................................//

Nama : RISDA ASTAULI SIHOMBING

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun I Desa Masundung Kec. Lumut, Kab. Tapanuli Tengah

Korban tercatat sebagai pasien dengan RM RA 0017 dengan hasil pemeriksaan sebagai ............//

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar di Puskesmas Lumut pada tanggal lima belas mei dua
ribu dua puluh pukul Sembilan lewat lima menit Waktu Indonesia Barat. Menurut pengakuan
korban, ia mengalami kekerasan atau penganiayaan. Ia dianiaya sehingga melukai bibir
bawah bagian dalam, sudut bibir bawah sebelah kiri dan lengan kiri atas. Peristiwa ini terjadi
pada tanggal empat belas mei dua ribu dua puluh di Dusun I Desa Masundung Kec. Lumut,
Kab. Tapanuli Tengah pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Barat. .........................................................................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh
puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi sembilan
 puluh kali per menit suhu tubuh tiga puluh enam koma lima derajat
celsius....................................................................................................................................//
3. Pada pemeriksaan fisik :
a. Dijumpai luka tertutup berupa luka memar berbentuk tidak teratur pada bibir bawah
bagian dalam sebelah kiri dengan ukuran panjang luka dua sentimeter, lebar satu
sentimeter dan tinggi luka sama dengan kulit sekitar, sudut luka tumpul, permukaan
rata, tidak ditemukan jembatan jaringan, tepi luka rata, berbatas tegas, perdarahan
tidak aktif dan dasar luka berwarna kebiruan............................................................//
b. Dijumpai luka tertutup berupa luka lecet berbentuk bulat pada sudut bibir bawah
sebelah kiri dengan ukuran panjang luka nol koma lima sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter, tinggi luka sama dengan kulit sekitar, sudut luka tumpul,
permukaan rata, tidak ditemukan jembatan jaringan, tepi luka rata, berbatas tegas,
perdarahan tidak aktif dan dasar luka berwarna
kemerahan...........................................................................................................//
c. Dijumpai luka tertutup berupa luka memar di lengan kiri atas dengan panjang luka
tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, tinggi luka sama dengan kulit sekitar,
permukaan luka rata, tepi luka rata, berbatas tidak tegas, perdarahan tidak aktif dan
berwarna kemerahan.......... ……..........................................................…………..//

KESIMPULAN

-------Telah diperiksa seorang korban, perempuan, bernama risda astauli sihombing, umur 40
tahun, pekerjaan tani dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka memar di bibir
bawah bagian dalam sebelah kiri (poin 3a), luka memar di sudut bibir bawah sebelah kiri (poin
3b) dan luka lecet di lengan kiri atas (poin 3c). Luka-luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa
tumpul yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari korban sebagai tani, namun untuk
sementara waktu korban boleh berobat jalan ........................................................................//

PENUTUP:

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk
dipergunakan bilamana perlu.................................................................................................//

Lumut, 15 Mei 2010

Dokter Pemeriksa

dr.Ely Rahmayani Sirait

NIP. 1991032019031002
Nama : Risda Astauli sihombing Nomor : RA 0017
Umur : 40 tahun Tanggal : 15 Mei 2010
Sex : Perempuan Pukul : 09.05 WIB

Luka memar
P= 2 cm
L= 1 cm
Luka Memar
P= 0,5 cm
L= 0,5 cm

Luka Lecet
P = 3 cm
L = 1 cm

KIRI KANAN

KANAN KIRI

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG