RUMAH SAKIT UMUM dr.RM.

DJOELHAM KOTA BINJAI

BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Telp : 227912 227915 Ext. 111
PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: KF 23/VR/ V/2013
Berhubung dengan surat Saudara:I WAYAN KUNCI ATMAJA AIPTU, NRP :
enam satu nol tujuh nol lima dua empat, Nomor Polisi B garis miring tiga puluh lima garis
miring lima romawi garis miring dua ribu tujuh garis miring lantas, tertanggal delapan
belas Mei dua ribu tujuh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter Tino
Kashara, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah
Sakit Umum dr. RM. Djoelham Kota Binjai menerangkan bahwa kami pada tanggal dua
puluhlima oktober dua ribu ttiga belas pukul enam lewat lima belas menit Waktu
Indonesia Bagian Barat telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor
rekam medis nol satu satu dua dua dua empat delapan yang berdasarkan surat tersebut.
Nama

: Roni Atmaja

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: Dua Puluh Lima Tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jalan Sultan Amanudin Binjai

Pada pemeriksaan ditemukan:

a. Korban datang dalam keadaan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 1
jam sebelum masuk rumah sakit dr. RM. Djoelham Kota Binjai
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:

Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah seratus sepuluh per enam puluh milimeter air
raksa, denyut nadi delapan puluh empat kali per menit, pernapasan dua puluh dua
kali per menit

Pada kedua lubang hidung, mulut dan kedua lubang telinga keluar darah

Ditemukan luka-luka pada tubuh:

1. Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak tiga sentimeter dari pangkal
jari telunjuk berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter
2. Luka lecet pada punggung tangan kanan berjarak dua sentimeter dari pangkal
jari kelingking berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter
3. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari telunjuk tangan kanan berukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter
4. Luka lecet tepat pada punggung pangkal jari tengah tangan kanan berukuran
satu sentimeter kali satu sentimeter
5. Luka- luka lecet tepat pada punggung pangkal jari kelingking tangan kiri
meliputi daerah seluas lima sentimeter kali dua sentimeter dengan luka
terbesar berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan terkecil satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter

KESIMPULAN
Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka-luka tersebut
diatas tidak dapat mendatangkan bahaya maut
Luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan
pekerjaan......................................................................................................................................

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana

Binjai, 25 Oktober 2013

Dokter
Pemeriksa,

dr. Tino Kashara, Sp.F.

NIP. 132 281 815