INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LANGSA
JL.A.Yani No.1 A

Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com

Langsa Kota

Nomor : 445/547/ 2019 Langsa, 04 Februari 2019

Perihal : Permintaan visum korban jenazah
a.n Nawi
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.Ked (For),Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari kepolisian Negara Republik Indonesia
satuan lalu lintas Resor Langsa Nomor : B/13/II/2019/LL dengan penyidik SAMSUAR
Pangkat BRIGADIR dengan NRP 78070503 Tertanggal Empat Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Sembilan Belas menerangkan pada tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Pukul Satu Nol Nol Menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi
Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan pemeriksaan pada korban
yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0-65-57-74
yang menurut surat tersebut adalah:
Nama : Nawi
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : Panton Labu, Kab. Aceh Utara
 Lanjutan hasil visum nomor 445/547/2019
Reskrim Halaman ke-2 dari 6 halaman

1. WAWANCARA
Korban dibawa ke Instalasi Forensik RSUD Kota Langsa pada tanggal Dua Februari
Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Tiga lewat Sepuluh Menit Waktu Indonesia Barat.
Korban datang dalam keadaan sudah meninggal setelah kecelakaan lalu lintas.
PEMERIKSAAN LUAR
1.1 Label mayat:
- Tidak dijumpai adanya label mayat.
1.2 Benda disamping mayat
- Tidak dijumpai adanya benda di samping mayat.
1.3 Aksesoris:
- Tidak dijumpai adanya aksesoris.
1.4 Penutup mayat
- Tidak dijumpai adanya penutup mayat.
1.5 Pakaian mayat:
- Dijumpai baju kaos berkerah bermotif garis-garis bermerek CSD.
- Dijumpai celana jeans panjang berwarna biru bermerek LEVISTRAUSS&CO.
- Dijumpai pakaian dalam, celana dalam berwarna abu-abu bermerek CHAMPIRO.

2. IDENTIFIKASI UMUM
2.1 Dijumpai sesosok mayat yang dikenal, berjenis kelamin laki-laki berumur Tiga
Puluh Enam Tahun dengan panjang badan Seratus Lima Puluh Lima Centimeter,
kulit berwarna coklat, rambut cepak berwarna hitam dan rambut tidak mudah
dicabut.
2.2 Tanda–tanda Kematian.
- Dijumpai lebam mayat dan belum dijumpai kaku mayat.
- Dijumpai kedua bola mata melebar maksimal.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/547/2019
Reskrim Halaman ke-3 dari 6 halaman

3. IDENTIFIKASI KHUSUS
Tidak dijumpai ada identifikasi khusus.

4. HASIL PEMERIKSAAN
4.1 Kepala
- Dijumpai adanya luka robek pada dahi setentang garis tengah wajah dengan
ukuran panjang tiga koma lima centimeter dan lebar nol koma tiga cetimeter
dengan jarak satu centimeter diatas alis kiri bagian dalam.
- Dijumpai luka robek di pangkal hidung setentang garis tengah dengan panjang
dua koma lima centimeter dan lebar nol koma enam centimeter.
- Dijumpai luka lecet pada dahi kiri bagian atas disertai memar dengan panjang tiga
centimeter dan lebar nol koma tiga centimeter dengan jarak tiga centimeter dari
garis tengah wajah.
- Dijumpai luka lecet di pelipis kiri dengan ukuran panjang dua centimeter dan
lebar satu centimeter dengan jarak lima centimeter dari garis tengah wajah.
4.2 Mulut

-Dijumpai adanya tanda-tanda perdarahan pada gusi.

4.3 Hidung
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.4 Bibir
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.5 Gigi
- Dijumpai jumlah gigi tidak lengkap.
- Dijumpai Gigi geraham satu kanan atas kosong.
- Dijumpai Gigi geraham dua kiri atas kosong.
- Dijumpai Gigi geraham tiga kanan bawah kosong.
- Dijumpai Gigi geraham dua kiri bawah kosong.
4.6 Telinga
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/547/2019

Reskrim Halaman ke-4 dari 6 halaman

4.7 Leher
- Dijumpai adanya luka robek pada leher kiri dengan ukuran panjang satu
centimeter dan lebar nol koma enam centimeter dengan jarak tiga centimeter dari
telinga.
4.8 Punggung Belakang
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda perlukaan.
4.9 Dada
- Dijumpai adanya jejas.
4.10 Anggota Gerak Atas
- Dijumpai adanya luka robek pada tangan kanan bagian dalam dengan ukuran
panjang lima centimeter dan lebar dua centimeter, disertai luka lecet berwarna
kemerahan.
- Dijumpai adanya luka lecet berwarna kemerahan pada tangan kanan bagian luar.
- Dijumpai adanya luka lecet berwarna kemerahan pada punggung tangan kanan.
- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada tangan kiri dan bahu kiri.
4.11 Anggota Gerak Bawah
- Dijumpai tanda-tanda patah tulang tertutup pada paha kanan.
- Dijumpai luka robek pada punggung kaki kanan dengan ukuran panjang empat
centimeter dan lebar satu centimeter.
- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada punggung kaki kanan dengan jarak
satu centimeter dari ibu jari kaki.
- Dijumpai luka robek pada telapak kaki kanan dengan ukuran panjang enam
centimeter dan lebar nol koma tiga centimeter dengan jarak dua centimeter dari ibu
jari kaki.
- Dijumpai memar berwarna kebiruan pada telapak kaki kanan dengan panjang
satu koma lima centimeter dan lebar dua centimeter dengan jarak tiga centimeter
dari tumit kaki.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/547/2019
Reskrim Halaman ke-5 dari 6 halaman

- Dijumpai patah tulang terbuka pada tungkai kaki kanan dengan ukuran panjang
lima koma lima centimeter dan lebar tiga koma lima centimeter dengan jarak
delapan centimeter dari tumit kaki.
- Dijumpai dua luka robek pada lutut kanan, luka pertama dengan ukuran panjang
tiga centimeter dan lebar nol koma lima centimeter. Luka kedua dengan ukuran
panjang dua centimeter dan lebar nol koma lima centimeter. Jarak antara kedua luka
satu centimeter.
- Dijumpai luka robek pada tungkai bawah kanan dengan ukuran panjang dua
centimeter dan lebar tiga koma lima centimeter dengan jarak tiga centimeter
dibawah lutut.
- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada paha kanan bagian dalam dengan
jarak dua centimeter diatas lutut.
- Dijumpai patah tulang terbuka pada tungkai bawah kiri dengan ukuran panjang
enam centimeter dan lebar tiga centimeter dengan jarak lima centimeter dari tumit
kaki.
- Dijumpai luka robek pada tungkai bawah kiri dengan ukuran panjang tujuh koma
lima centimeter dan lebar tujuh centimeter dengan jarak empat centimeter dari lutut.
- Dijumpai luka memar berwarna merah kebiruan pada paha kaki kiri dengan jarak
delapan centimeter dari pinggul.
4.12 Kemaluan
- Dijumpai jenis kelamin laki-laki dan berkhitan.

4.13 Anus
- Dijumpai anus dalam batas normal.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/547/2019

Reskrim Halaman ke-6 dari 6 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama Nawi. Pada
pemeriksaan luar dijumpai luka robek pada dahi dan pangkal hidung setentang garis tengah
wajah, pada leher bagian kiri, pada tungkai kaki kanan, tungkai kaki kiri dan lutut kanan,
dijumpai luka lecet pada dahi dan pelipis kiri bagian atas, pada paha kanan bagian luar dan
punggung tangan kanan, pada tangan kiri dan bahu kiri . Di jumpai perdarahan pada gusi.,
dijumpai jejas pada dada. Dijumpai luka robek dan lecet pada tangan kanan bagian dalam,
pada punggung kaki kanan, luka robek dan memar pada telapak kaki kanan, luka lecet dan
luka memar pada paha kaki kiri. Dijumpai patah tulang terbuka pada tungkai bawah kanan
dan kiri. Dijumpai tanda-tanda patah tulang tertutup pada paha kanan akibat trauma tumpul.

Penyebab kematian korban di duga akibat perdarahan yang banyak akibat patah
tulang terbuka pada tungkai bawah kanan dan kiri yang disebabkan karena trauma tumpul.
Perkiraan lama kematian kurang dari tiga jam dari saat pemeriksaan dilakukan dengan
dijumpai lebam mayat yang hilang pada penekanan dan kaku mayat yang masih mudah
dilawan.

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

NIP.19750622 2006 04 2 008