PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI SNARS ED I INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s/d 31 Maret 2022

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
bagian umum.rssa@gmail.com
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

PRO YUSTISIA

VISUM ET REPERTUM
No. :

Berhubung dengan adanya Surat Permintaan Visum et Repertum tanggal Sembilan November Dua Ribu Dua
Puluh Dua, Nomor R/01/XI/2022/RESKRIM, dari Saudara M. ARIF KARNAWAN, Pangkat IPTU, Nrp.
71080146, dari Kepolisian Resort DONOMULYO, yang diterima pada tanggal Sembilan November Dua Ribu
Dua Puluh Dua, jam Sebelas lebih tiga puluh menit Wib, maka saya yang bertanda tangan di bawah
ini :---------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------dr. Muhammad Fahrul Sp.F,-----------------------------------------
sebagai dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit Umum Daerah “ dr. Saiful Anwar “ Malang, telah
melakukan pemeriksaan luar pada tanggal , jam Wib., di Rumah Sakit Umum Daerah “dr. Saiful Anwar “
Malang terhadap jenazah yang menurut surat tersebut di atas :
Nama : ABIDIN,------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : LAKI-LAKI,
Tempat / tgl. Lahir : NGANJUK, 17 FEBRUARI 1991,
Pekerjaan : SWASTA,
Agama : ISLAM,
Kewarganegaraan : INDONESIA,
Alamat : DSN. BANJARSARI DESA BANJARSARI KECAMATAN NGRONGGON KABUPATEN
NGANJUK----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan keterangan : korban meninggal dunia dengan dugaan karena : Kecelakaan kerja.----------------------
Korban diketemukan meninggal di : Proyek lintas selatan simpang empat miri di Desa Sumberoto,
Kecamatan Donomulyo, Kabupaten Malang pada hari Rabu, Sembilan November Dua Ribu Dua Puluh Dua
sekitar pukul sembilan lebih tiga puluh menit WIB. Korban merupakan pekerja proyek dan tertimpa besi.

HASIL PEMERIKSAAN :
PEMERIKSAAN LUAR :
1. Keadaan jenazah :
Jenazah seorang laki-laki, umur tiga puluh satu tahun, tanpa label. Tinggi badan seratus lima puluh
delapan sentimeter, berat badan lebih kurang enam puluh lima kilogram. Kulit sawo matang, rambut
berwarna hitam lurus dengan panjang lima sentimeter, gizi cukup.
2. Pakaian : Jenazah ditutup dengan kantong jenazah berwarna oranye, jenazah memakai jaket berwarna
abu-abu kombinasi oranye dengan tulisan Supreme pada bagian dada sebelah kiri, kaos berwarna
hitam bertuliskan BOMB BOOGIE, buff yang melingkar pada leher berwarna hitam dan celana jeans
warna biru
3. Lebam jenazah merah berwarna merah keunguan terdapat di leher bagian belakang, punggung, dan
pantat, ditekan hilang. Kaku jenazah belum lengkap diseluruh tubuh.
4. Kepala:
● Bentuk : Lonjong

● Rambut : Lurus, hitam, panjang rambut lima sentimeter

● Pada daerah yang tertutup rambut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan

● Pada kelopak mata kiri bagian bawah, ditemukan luka memar, berbentuk elips, warna merah
keunguan, dengan ukuran satu sentimeter
● Pada mulut, ditemukan mulut terbuka dengan lebar satu sentimeter.
5. Leher:
● Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
1
6. Dada:
● Ditemukan adanya luka terbuka berbentuk elips pada tujuh sentimeter ke arah kanan dari sumbu
tengah tubuh dan satu sentimeter di atas puting susu dengan dasar organ paru dan tampak patahan
tulang dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu setengah sentimeter.
● Pada daerah sekitar luka didapatkan memar berwarna merah keunguan dengan lebar satu
sentimeter.
● Ditemukan luka lecet tekan pada enam sentimeter ke arah kanan dari garis tengah tubuh dan tiga
setengah sentimeter di atas puting susu.
● Ditemukan patah tulang rusuk ketiga, empat, dan lima sebelah kanan
7. Perut:
● Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
8. Pungung:
● Pada punggung kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan tubuh, dua puluh satu sentimeter di
bawah bahu kiri, terdapat luka lecet berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, disertai luka memar di sekitarnya dengan bentuk
tidak beraturan, berukuran panjang dua belas sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter
● Pada punggung kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan tubuh, dua puluh tiga sentimeter di
bawah bahu kiri, terdapat luka lecet berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran
panjang tujuh sentimeter dan lebar dua sentimeter, disertai luka memar di sekitarnya dengan
bentuk tidak beraturan, ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter
● Pada punggung kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan tubuh, tiga puluh dua sentimeter di
bawah bahu kiri, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, berukuran
panjang empat sentimeter dan lebar empat sentimeter
● Pada punggung kiri, empat sentimeter dari gari pertengahan tubuh, empat puluh tiga sentimeter di
bawah bahu kiri, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, berukuran
panjang delapang sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter
● Pada punggung kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan tubuh, lima sentimeter di bawah
bahu kanan, terdapat luka memar berwarna ungu kehitaman, berbentuk tidak beraturan, dengan
ukuran panjang dua sentimeter dan panjang dua sentimeter
● Pada punggung kanan, empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan tubuh, sepuluh
sentimeter di bawah bahu kanan, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak
beraturan, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar satu sentimeter
● Pada punggung kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan tubuh, tujuh belas sentimeter di
bawah bahu kanan, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, dengan
ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar empat sentimeter
● Pada pinggang kiri, tiga belas sentimeter dari pusar, empat sentimeter di atas tulang pinggul,
terdapat luka lecet berwarna keunguan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, disertai luka memar di sekitarnya dengan ukuran
panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter
9. Anggota gerak atas:
● Pada lengan tangan kanan bagian atas, tujuh sentimeter di atas siku, ditemukan luka lecet berwarna
merah kecokelatan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang lima koma enam sentimeter
dan lebar dua koma empat sentimeter.
● Pada lengan tangan kanan bagian bawah, tujuh koma lima sentimeter di bawah siku, ditemukan
luka lecet berwarna kecokelatan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar satu koma tujuh sentimeter.
● Pada tepat bahu kiri, ditemukan luka lecet berwarna kecokelatan, berbentuk tidak beraturan, dengan
ukuran panjang lima koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter.
● Pada lengan tangan kiri bagian atas, sembilan sentimeter di bawah bahu, ditemukan luka lecet
berwarna kecokelatan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar
nol koma lima sentimeter.

2
 ● Pada lengan tangan kiri bagian bawah, satu sentimeter di bawah siku, ditemukan luka lecet
berwarna merah kecokelatan, berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang dua sentimeter
dan lebar nol koma lima sentimeter.
● Pada punggung tangan kiri, satu sentimeter di bawah pergelangan tangan kiri, ditemukan luka
memar berwarna cokelat kehitaman, bentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang satu koma dua
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter
10. Anggota gerak bawah:
● Pada kaki kiri, dua koma lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka memar berwarna merah,
berbentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan panjang satu
sentimeter
● Pada kaki kiri, lima koma lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka memar berwarna ungu
kehitaman, berbentuk bulat dengan diameter dua sentimeter
● Pada paha kanan, delapan sentimeter di atas lutut, terdapat luka memar berwarna keunguan,
berbentuk bulat dengan diameter dua sentimeter
● Pada paha kanan bagian luar, lima sentimeter di atas lutut, terdapat luka memar berwarna
keunguan, berbentuk bulat dengan diameter dua setengah sentimeter.
● Pada lutut kanan, terdapat luka memar berwarna keunguan, berbentuk bulat dengan diameter satu
setengah sentimeter.
11. Alat Kelamin:
Jenis kelamin laki-laki, tidak ditemukan keluarnya cairan, tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-
tanda kekerasan
12. Dubur:
● Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
PEMERIKSAAN DALAM :
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam atas permintaan keluarga korban dengan persetujuan dari saudara
KESIMPULAN :
1. Jenazah seorang laki-laki, umur tiga puluh satu tahun, tanpa label. Tinggi badan seratus lima puluh
delapan sentimeter, berat badan lebih kurang enam puluh lima kilogram. Kulit sawo matang, rambut
berwarna hitam lurus dengan panjang lima sentimeter, gizi cukup.
2. Pada pemeriksaan luar didapatkan lebam mayat berwarna merah keunguan di leher bagian belakang,
punggung, pinggang, serta pantat dan hilang pada penekanan. Kaku jenazah pada tangan dan kaki
dan tidak ditemukan pembusukan. Ditemukan memar pada kelopak mata bawah sebelah kiri,
punggung kanan dan kiri, pinggang kiri, paha kanan, lutut kanan, tungkai kiri. Ditemukan luka lecet
pada daerah dada kanan, punggung kiri, pinggang kiri, bahu kanan, tangan kanan, dan punggung
tangan kiri. Ditemukan luka terbuka pada dada sebelah kanan. Ditemukan patah tulang rusuk ketiga,
empat, dan lima sebelah kanan. Luka-luka tersebut diakibatkan oleh benda tajam dan benda tumpul.
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah/janji pada waktu menerima jabatan
sebagai dokter.

Malang, 09 November 2022

DOKTER SPESIALIS FORENSIK

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG,

dr. Muhammad Fahrul,SpF

NIP.: