PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 011/VRH/III/2016
Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH
PROVINSI JAMBI, RESOR MUARO BULIAN, SEKTOR JAMBI LUAR KOTA, melalui
suratnya tanggal 15 Maret 2016, No.Pol : 43/VRH/III/2016/RESKRIM, yang ditandatangani
oleh Kahlil Gibran, S.IK, NRP 68110571 pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima
tanggal 15 Maret 2016, pukul 15.00 WIB, maka dengan ini saya dr. M. Mufti Muttaqin
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi,
menerangkan bahwa pada tanggal 15 Maret 2016, pukul 16.00 WIB, telah memeriksa serta
merawat orang yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah di benarkan oleh yang
bersangkutan, bernama Tn. Jallaludin, umur 23 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan kuli
bangunan, alamat Jl. Pramuka RT 02 Rengas Condong. Berdasarkan surat permintaan itu,
orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa penganiayaan pada hari selasa, tanggal 15
Maret 2016, jam 14.30 WIB,-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI-----------------------------------------Tanggal lima belas maret dua ribu enam belas--------------------------------------------------1. IDENTITAS UMUM :---------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin :Laki-laki-------------------------------------------------------b. Umur
:Kurang lebih dua puluh tiga tahun-------------------------c. Berat Badan :Enam puluh kilogram---------------------------------------d. Panjang Badan :Seratus enam puluh lima sentimeter---------------------e. Warna Kulit
: Sawo matang-------------------------------------------------f. Warna Pelangi Mata
: Hitam------------------------------------------------g. Keadaan Gizi : Gizi cukup-----------------------------------------------------

2. Indentitas khusus:----------------------------------------------------------------------a. Tato :tidak ada -------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada-----------------------------------------------------c. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat di pipi kanan, terletak tiga
sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan terletak tiga
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata,
berbentuk lingkaran, ukuran diameter satu sentimeter, warna hitam, pad a
perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar----------------------------------d. Tanda lahir : tidak ada-----------------------------------------------------------Cacat fisik : Tidak ada-----------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR---------------------------1. KEADAAN UMUM :---------------------------------------------------------------------- Tingkat kesadaran
: Tidak sadar--------------------------------------------------- Denyut nadi
: Delapan puluh enam kali permenit---------------------- Pernapasan
: Dua puluh empat kali permenit--------------------------- Tekanan darah
: Seratus sepuluh perdelapan puluh milimeter air raksa Suhu badan
: Tiga puluh enam koma tujuh derajat Celcius---------2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :------------------------------------------------------Tubuh bagian luar :--------------------------------------------------------------------------a. Kepala:
- Tedapat sebuah luka memar pada kepala belakang bagian kanan bawah,
titik pusat luka terletak tiga sentimeter dibawah garis mendatar yang
melewati kedua lubang telinga, dan empat sentimeter sebelah kanan garis
tengah tubuh, bentuk tidak teratur, ukuran panjang sepuluh sentimeter dan
lebar empat sentimeter, pada perabaan teraba derik tulang, warna
keunguan, daerah sekitar luka tidak ada kelainan------------------------------1.
Bentuk
kepala
:
simetris----------------------------------------------------------- Rambut : warna hitam, lurus, panjang dua belas sentimeter, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------2. Wajah :
Terdapat sebuah luka memar di sekitar mata kanan, titik pusat terletak
tiga sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, satu koma lima
sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata.
Bentuk luka bulat, ukuran berdiameter tiga sentimeter. Warna merah
keunguan, pada perabaan sama dengan kulit sekitar. Daerah sekitar
luka tidak ada kelaianan------------------------------------------------------ Terdapat sebuah luka lecet pada wajah bagian kiri, titik pusat luka
terletak dua sentimeter di bawah garis yang melewati kedua ujung
mata dan empat sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk tidak

teratur, warna kemerahan , panjang satu sentimeter, lebar nol koma

satu sentimeter, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah
sekitar tidak ada kelainan----------------------------------------------------3. Telinga :
Terdapat cairan berwarna merah keluar dari telinga------------------- Terdapat luka memar di belakang telingan kanan, titik pusat luka
terletak tiga sentimeter di sebelah kanan lubang telinga kanan, bentuk
luka tidak teratur, ukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua
koma lima sentimeter. Warna merah keunguan, pada perabaan sama
dengan kulit sekitar. Daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan-- Terdapat sebuah luka memar dibelakang telinga kiri, titik pusat
terletak tiga sentimeter di sebelah kiri lubang telinga kiri, bentuk luka
tidak teraturm ukuran panjang empat sentimer, lebar dua sentimeter,
warna merah keunguan, pada perabaan sam dengan kulit sekitar,
daerah sekitar tidak ada kelainan-------------------------------------------4. Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan------------------------------ Gigi rahang bawah :gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

dan kiri sudah tumbuh, tidak ada kelainan-------------------------------Leher

: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Bahu
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------Dada
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Punggung : Tidak ada kelainan------------------------------------------Perut
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------Bokong : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------- Anggota
gerak
atas
:------------------------------------------------------------------- Kanan
: --------------------------------------------------------------------------o Terdapat sebuah luka memar pada lengan atas bagian depan,
bentuk tidak teratur, titik pusat luka terletak lima belas koma
lima sentimeter dari atas lipat siku, ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, warna
keunguan, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan------------------------------------o Terdapat luka lecet dilengan bawah bagian belakang, bentuk
tidak teratur, titik pusat luka terletak empat belas sentimeter
di bawah siku, ukuran panjang enam sentimeter, lebar lima

sentimeter, warna kemerahan, perabaan lebih kasar dari kulit

-

Kiri

sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan--------------: --------------------------------------------------------------------------o Terdapat sebuah luka memar pada lengan kiri atas bagian
depan, titik pusat luka terletak tujuh belas sentimeter diatas
lipat siku kiri, bentuk luka tidak teratur, panjang tiga
sentimeter, lebar satu sentimeter, warna merah keunguan,
perabaan lebih mononjol kulit sekitar, daerah sekitar luka

tidak ada kelainan---------------------------------------------------Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------- Kanan

: ---------------------------------------------------------------o Terdapat sebuah luka memar di tungkai kanan atas bagian
depan, titik pusat luka terletak dua belas senitmeter di atas
lutut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang delapan
sentimeter, lebar lima sentimeter, warna merah keunguan,
pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah
-

sekitar luka tidak ada kelainan---------------------------------Kiri : --------------------------------------------------------------------------o Terdapat sebuah luka lecet di tungkai kiri bawah bagian
depan, titik pusat luka terletak tujuh sentimeter di bawah
lutut, bentuk tidak teratur, panjang lima sentimeter, lebar tiga
sentimeter, warna kemerahan, pada perabaan lebih kasar dari

kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan------C. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN :--------------------------------1. Fakta berupa akibat : tidak sadarkan diri sepuluh hari----------------------------2. Fakta berupa tindakan medik : dilakukan pemberian obat, perawatan luka,
pemberian nafas bantuan, pemasangan alat rekam jantung dan pemasangan perban
kepala------------------------------------------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :------------------------------------------ Tanggal : lima belas maret dua ribu enam belas------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : pada luka memar di
wajah, telinga, lengan kanan atas, lengan kiri atas, dan tungkai kanan atas
serta luka lecet pada wajah, lengan kanan bawah, dan tungkai kiri bawah
dapat sembuh sempurna dan patah tulang tertutup pada belakang kepala
belakang bagian kanan bawah setelah diberikan perawatan dapat sembuh
sempurna selama sepuluh minggu-----------------------------------------------------

2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaan : korban mengalami halangan dalam

menjalankan pekerjaannya sebagai kuli bangunan selama kurang lebih
sepuluh minggu-------------------------------------------------------------------------3. Fakta yang berkaitan dengan pemeriksaan penunjang : dilakukan pemeriksaan
rontgen dengan hasil pemeriksaan ditemukan tanda-tanda patah tulang pada
tengkorak belakang bagian kanan bawah -------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan
bahwa, telah diperiksa seorang anak laki-laki, umur kurang lebih dua puluh tigatahun, warna
kulit sawo matang, keadaan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda
kekerasan tumpul berupa luka memar disekitar mata kanan, dibelakang telinga kanan dan
kiri, lengan kanan atas, lengan kiri atas, dan tungkai kanan atas. Luka lecet pada wajah,
lengan kanan bawah , dan tungkai kiri bawah . Serta tanda-tanda patah tulang kepala
belakang bagian kanan bawah, yang mengakibatkan penyakit dan halangan dalam
menjalankan pekerjaannya sebagai kuli bangunan selama sepuluh minggu-----------------------PENUTUP -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Jambi, 15 Maret 2016

TTD

dr. M. Mufti Muttaqin