KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.POL. : R/ / VER/II/2010/DOKPOL
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Selatan Sektor Gajah Mungkur melalui
suratnya tanggal 05 Maret 2010, No. Pol :B/69/III/2010 yang ditanda tangani oleh Henry
Soeprijanto, S.Pd Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 70050470 dan diterima tanggal 05 Maret
2010 maka dengan ini saya, dr. Retno sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 28 Februari 2010, jam 15.30 WIB, di
Instalasi Kedokteran Kepolisian Rumah Sakit Umum Bhayangkara Semarang telah memeriksa
serta merawat orang yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama APRI WINARSO bin KUSLANI (alm), umur 28 tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan swasta, alamat Tandang Selatan RT.04 RW.10 Kelurahan Jomblang,
Kecamatan Candisari SEMARANG.
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa penganiayaan.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN FEBRUARI DUA
RIBU SEPULUH :-------------------------------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM :-------------------------------------------------------------------------------------a. Tingkat kesadaran : Sadar penuh---------------------------------------------------------------------b. Denyut Nadi : Delapan puluh dua kali per menit---------------------------------------------------c. Pernapasan : Sembilan belas kali per menit---------------.---------------------------------------d. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg----------------------------------e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma delapan derajat celcius-----------------------------------2. KELAINAN KELAINAN FISIK :---------------------------------------------------------------------a. Bagian Luar Tubuh: ------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan ditemukan luka robek dengan deskripsi-------------------------------------Jumlah : Satu-----------------------------------------------------------------------------------------Lokasi : Pada bibir sebelah kiri, dua belas centimeter dibawah garis mendatar yang melewati
kedua belah mata dan lima centimeter dari garis tengah tubuh----------------------Bentuk : Berupa robekan dengan batas tidak tegas, tepi luka tidak rata, arah luka mendatarUkurannya : panjang tiga centimeter, lebar dua centimeter dan dalam nol koma tiga
centimeter---------------------------------------------------------------------------------------------Sifat : Garis batas luka tidak teratur dengan tepi tidak rata dan didaerah sekitar luka terlihat
memar-------------------------------------------------------------------------------------------------b. Bagian Dalam Tubuh : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang laki-laki berusia dua puluh
delapan tahun tersebut maka kami simpulkan bahwa pada orang tersebut ditemukan satu buah luka
pada bibir sebelah kiri yang berupa luka robek dan lebam. Akibatnya korban tidak dapat
menjalankan pekerjaanya selama lima hari----------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 17 Maret 2010
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Fersa
NRP.